膠囊內(nèi)鏡對(duì)回腸末端潰瘍的診斷價(jià)值

沈許德　莊惠軍　戴益琛

[摘要] 目的 探討膠囊內(nèi)鏡對(duì)回腸末端潰瘍患者的診斷價(jià)值。 方法 對(duì)34例回腸末端潰瘍患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，回顧性分析其鏡下表現(xiàn)。 結(jié)果 34例患者腸道準(zhǔn)備條件均比較滿意，膠囊內(nèi)鏡排出時(shí)間約24～72 h；33例患者順利完成檢查，1例患者電池耗盡未進(jìn)入結(jié)腸，共檢出慢性非特異性炎癥20例，克羅恩病11例，白塞氏病、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎各1例。患者在整個(gè)檢查中無不適反應(yīng)。 結(jié)論 膠囊內(nèi)鏡對(duì)回腸末端潰瘍患者具有較高的診斷價(jià)值，安全性高，不良反應(yīng)少，易被患者接受，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 膠囊內(nèi)鏡；回腸末端潰瘍；慢性非特異性炎癥；克羅恩病；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R574.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0088-03

The diagnostic value of capsule endoscopy in the terminal ileum ulcer

SHEN Xude1 ZHUANG Huijun2 DAI Yichen1 CHEN Zhangxing1 XIE Junpei1 ZENG Wei1 ZHAN Xiaojuan1

1.Department of Gastroenterology， Xiamen University Affiliated Chenggong Hospital（No.174 Hospital of Chinese PLA）， Xiamen 361003， China； 2.Endoscopic Center， Xiamen University First Affiliated Hospital， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy in ileal ulcer patients. Methods A total of 34 patients with terminal ileum ulcers underwent capsule endoscopy and their endoscopic findings were analyzed retrospectively. Results The intestinal preparation conditions of 34 patients were all satisfactory. The time of capsule endoscopic ejection was about 24 to 72 hours. 33 patients successfully completed the examination. One patient was depleted without entering the colon. A total of 20 cases of chronic non-specific inflammation， 11 cases of Crohn's disease， 1 case of Behcet's disease and 1 case of eosinophilic gastroenteritis were detected. The patient did not respond uncomfortably throughout the examination. Conclusion Capsule endoscopy has high diagnostic value in patients with terminal ileum ulcer， which has high safety and few adverse reactions and is easily accepted by patients， and it is worthy of promotion.

[Key words] Capsule endoscopy； Terminal ileum ulcer； Chronic non-specific inflammation； Crohn's disease； Diagnostic value

回腸是連接人身體中的盲腸與空腸的部分，回腸末端位于回盲瓣到回腸肛側(cè)約30 cm處，對(duì)于多發(fā)性的小腸疾病而言，通常集中于回腸末端，其中尤以回腸末端潰瘍最為常見。患有該種潰瘍的患者，其內(nèi)鏡表現(xiàn)除了有單發(fā)疾病內(nèi)鏡表現(xiàn)，也有其他疾病的伴發(fā)表現(xiàn)[1]，所以有必要對(duì)發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍患者進(jìn)行進(jìn)一步的全段小腸檢查，傳統(tǒng)的消化道鋇餐特異性不高，盡管小腸鏡檢查能夠精確診斷該處的疾病，然而因?yàn)闄z查費(fèi)用較高，患者又往往不耐受，因此這種診斷方式在臨床上的使用率并不高[2，3]；而膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）具有無創(chuàng)、安全、能夠完成全消化道檢查等優(yōu)點(diǎn)。為探討CE對(duì)回腸末端潰瘍的診斷價(jià)值，特選取在我院接受檢查的34例回腸末端潰瘍患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2017年7月在我院消化內(nèi)科門診或住院行結(jié)腸鏡檢查至回腸末端發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍患者34例，其中男29例，女5例，年齡20～61歲，平均37.7歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-7]：①吞咽困難；②存在解剖異常和（或）存在胃腸道狹窄；③植入心臟起搏器等電子儀器；④胃腸動(dòng)力障礙；⑤一般狀況差無法手術(shù)者，或不愿手術(shù)者（即無法手術(shù)取出滯留的CE者）；⑥孕婦和<10歲的兒童。

1.2 儀器

本次研究采用的膠囊內(nèi)鏡為以色列Given智能膠囊內(nèi)鏡，其主要由三部分構(gòu)成：RAPID工作站、Given數(shù)據(jù)記錄儀套件以及PillCam SB膠囊內(nèi)鏡（其分為1代和2代，前者的運(yùn)作時(shí)長是7.5～8 h，后者的運(yùn)作時(shí)長是14～16 h）。膠囊重約3.7 g，其大小為11 mm×26 mm，攝像視野深度是1～30 mm，角度約為140°，速度為每秒2幀，能夠?qū)⑴臄z到的圖像進(jìn)行8倍的放大，分辨率高達(dá)0.1 mm。

1.3 檢查方法

按照《中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》中對(duì)膠囊內(nèi)鏡的使用方法[8]，進(jìn)行如下診斷過程：①患者檢查時(shí)應(yīng)空腹，檢查前10～12 h內(nèi)禁止進(jìn)食；②為保證圖像的清晰程度，在檢查前一天晚上需要做好腸道清潔工作；③為減少氣泡等對(duì)圖像、視野的影響，檢查前半小時(shí)服用二甲硅油或西甲硅油等適量祛泡劑；④檢查前告知CE檢查的局限性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書；⑤術(shù)前再一次提醒患者相關(guān)注意事項(xiàng)，教導(dǎo)其正確吞服膠囊。膠囊經(jīng)過回盲瓣或者電池耗盡則檢查結(jié)束；⑥數(shù)據(jù)處理工作站連接數(shù)據(jù)記錄儀。使用相關(guān)軟件處理數(shù)據(jù)記錄儀中下載至工作站中的圖像資料。

讀片工作需要由一位有經(jīng)驗(yàn)的膠囊內(nèi)鏡醫(yī)生負(fù)責(zé)，對(duì)于一些疑難雜癥，需要多名專家聯(lián)合研究并給出診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察以下4個(gè)指標(biāo)：①患者腸道清潔情況。②CE在患者胃以及小腸的通過時(shí)間。③CE的陽性發(fā)現(xiàn)。④CE檢查過程中患者是否有不適反應(yīng)。以CE獲得有效圖像并在電池耗盡前通過回盲瓣判定為有效結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 腸道準(zhǔn)備情況

34例患者腸道準(zhǔn)備條件均比較滿意，所拍攝的圖像絕大部分清晰，部分小腸內(nèi)見少量氣泡、糞渣殘留，回盲部有較多渾濁糞水，但不影響觀察。

2.2 膠囊內(nèi)鏡運(yùn)行時(shí)間

所有患者都能夠成功將CE吞服，同時(shí)檢查中沒有腹痛等情況出現(xiàn)，CE約24～72 h后從體內(nèi)排出，其中1例患者電池耗盡仍未能完成小腸檢查，未進(jìn)入結(jié)腸，其余33例患者CE通過胃的時(shí)間為5～154 min，平均時(shí)長約為40 min，通過小腸的時(shí)間為59～504 min，平均時(shí)長約為254 min，通過回盲瓣的時(shí)間為85～540 min，平均294.9 min。

2.3 病變檢出情況

33例完成全小腸檢查患者中單純回腸末端潰瘍15例，其中克羅恩?。–rohns disease，CD）1例，余14例結(jié)腸鏡活檢病理為慢性非特異性炎癥；小腸多發(fā)潰瘍9例，其中CD 6例，慢性非特異性炎癥3例；小腸多發(fā)充血水腫糜爛4例，均為CD；小腸多發(fā)淋巴濾泡樣增生4例，其中慢性非特異性炎癥3例，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎1例；小腸多發(fā)灶性淋巴管擴(kuò)張1例，后證實(shí)為白塞氏病。1例未完成全小腸檢查患者證實(shí)為腸結(jié)核。CE典型鏡下表現(xiàn)見封三圖7。

2.4 患者依從性及不良反應(yīng)

全部34例患者均在72 h內(nèi)順利排出膠囊，未出現(xiàn)膠囊滯留、消化道穿孔、誤吞氣管等并發(fā)癥。全部患者在整個(gè)檢查過程中無不適反應(yīng)，耐受性較好，無腹痛、腹脹、嘔吐等表現(xiàn)。

3 討論

回腸末端為小腸疾病的好發(fā)部位。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，回腸末端潰瘍的檢出率約為0.2%～1.3%[9]。馮琛等[10]對(duì)11 939例患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)回腸末端病變931例，檢出率7.8%，回腸末端潰瘍130例，檢出率1.1%。當(dāng)前回腸末端潰瘍性病變的發(fā)病原因并沒有定論，但是經(jīng)過一些學(xué)者和專家對(duì)該病的研究，提出人身體免疫力低下和細(xì)菌感染可能會(huì)使人患病，腸壁細(xì)胞營養(yǎng)障礙和腸道黏膜的抵抗力下降，加上腸液的侵蝕，最終造成了黏膜的損害，形成潰瘍。

大部分傳統(tǒng)技術(shù)限制于小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)，很難對(duì)小腸進(jìn)行完整、清晰的檢查。隨著普通結(jié)腸鏡檢查技術(shù)由雙人腸鏡向單人腸鏡過渡，患者耐受性明顯提高，同時(shí)結(jié)腸鏡檢查簡便易行，因此結(jié)腸鏡檢查成為檢查回腸末端疾病的首選方法。近幾年，內(nèi)鏡醫(yī)師越來越注重對(duì)患者回腸末端的疾病檢查，因此小腸疾病的檢出率在逐年提高，然而普通結(jié)腸鏡檢查僅能對(duì)回腸末端10～30 cm進(jìn)行檢查，具有明顯局限性，因此有必要對(duì)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端陽性病變患者（如潰瘍性病變）進(jìn)一步擴(kuò)大小腸檢查范圍以提高小腸疾病診斷的準(zhǔn)確性。小腸鏡通過經(jīng)口經(jīng)肛2種方式進(jìn)鏡相對(duì)接可將檢查范圍覆蓋全小腸，同時(shí)其鏡頭移動(dòng)可由操作者主動(dòng)控制，從而選擇最佳觀察視角，提供高質(zhì)量圖片，檢查的同時(shí)還可以活檢及治療，作為診斷小腸疾病準(zhǔn)確有效的方法，在各大醫(yī)院得到較快發(fā)展，但因其缺點(diǎn)同樣明顯，如檢查為有創(chuàng)檢查、操作費(fèi)用高、難度大、時(shí)間長、檢查中并發(fā)癥發(fā)生率高導(dǎo)致患者耐受差、不適反應(yīng)多不能被大多數(shù)患者接受，因此仍難以普及。世界上首粒CE于1999年問世，2001年獲得FDA批準(zhǔn)上市，2002年9月獲準(zhǔn)進(jìn)入我國市場。CE的出現(xiàn)填補(bǔ)了小腸無創(chuàng)性、可視化檢查的空白，它得到的圖像分辨率高、診斷性良好、易于操作，因此為小腸疾病診斷提供了新的方法，同時(shí)臨床實(shí)驗(yàn)也證明了CE在小腸疾病檢驗(yàn)中所存在的價(jià)值[11]。Gupta等[12]提出在對(duì)小腸疾病進(jìn)行檢查過程中，CE的特異度達(dá)到92%，敏感度是79%；同時(shí)國內(nèi)外研究證明CE與雙氣囊小腸鏡（double-balloon enteroscopy，DBE）、單氣囊小腸鏡（single-balloon enteroscopy，SBE）對(duì)小腸疾病的診斷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13，14]。

CE常見的并發(fā)癥有誤吞氣管和膠囊滯留等。誤吞氣管可引起呼吸困難，嚴(yán)重者可致機(jī)械性窒息，但這一并發(fā)癥發(fā)生率非常低，然而為防止這類并發(fā)癥的產(chǎn)生，應(yīng)該對(duì)年齡較大、意識(shí)不清醒或者咳嗽的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，術(shù)前充分評(píng)估患者狀態(tài)，必要時(shí)可考慮將CE通過內(nèi)鏡直接放置在胃腸道。CE最常見的并發(fā)癥是膠囊滯留。它指膠囊在胃腸道中14 d后還沒有被排出，或者必須通過手術(shù)或者藥物等方式將其取出。薄陸敏等[15]對(duì)膠囊滯留于腸道的因素進(jìn)行了研究，提出膠囊滯留率是1.13%，最常見滯留原因?yàn)榭肆_恩病，其次為小腸腫瘤，其他一些可導(dǎo)致腸腔狹窄的疾病如不明原因消化道出血、放射性腸炎、小腸憩室、家族性息肉病等也可導(dǎo)致CE滯留。膠囊滯留可造成腸道梗阻，嚴(yán)重者甚至引起腸道穿孔。所以大部分文獻(xiàn)中都提到，在進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查之前，需要通過消化道鋇餐、CT和核磁共振成像（MRI）等方式對(duì)患者的腸道是否存在CE檢查禁忌做出判斷；但是消化道鋇餐檢查所使用的鋇劑需一定排空時(shí)間，同時(shí)存在形成鋇結(jié)石加重梗阻風(fēng)險(xiǎn)，MRI檢查費(fèi)用較高，因此建議CE檢查前應(yīng)盡量完善小腸CT檢查。本研究的所有患者檢查前均已先行小腸CT檢查，因此僅1例患者電池耗盡仍未能完成小腸檢查，無膠囊滯留出現(xiàn)。

回腸末端潰瘍性病變以中青年常見，本組患者的平均年齡37.7歲，與以往的研究一致[16]。34例患者共檢出慢性非特異性炎癥20例，占58.8%，提示回腸末端潰瘍多以慢性非特異性炎癥為主。檢出克羅恩病11例，占32.4%，其中6例為全小腸多發(fā)潰瘍，鏡下多表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則潰瘍，典型的為縱行潰瘍，4例為全小腸多發(fā)充血水腫糜爛，1例表現(xiàn)為單純回腸末端潰瘍，全小腸陽性檢出率90.9%，提示CE對(duì)CD具有較好的陽性診斷率及陰性排除率，以往研究發(fā)現(xiàn)CE對(duì)于疑似CD患者的診斷陽性率高達(dá)55%，對(duì)于CD的陰性預(yù)測值達(dá)95%，提示CE結(jié)果陰性可基本排除CD[17]，因此CE可作為有效鑒別CD的檢查方法。Hamdulay等[18]、Neves等[19]與黃勍等[20]共報(bào)道25例接受CE檢查的白塞氏病患者，CE結(jié)果均有異常，本組1例白塞氏病患者CE表現(xiàn)為小腸多發(fā)灶性淋巴管擴(kuò)張及回腸末端潰瘍，因此有消化系統(tǒng)癥狀的白塞氏病患者均應(yīng)行CE檢查評(píng)估病變，有助于解釋患者的消化道癥狀，并提高腸白塞氏病的診斷率，減少漏診率。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎內(nèi)鏡檢查可見黏膜皺襞粗大、充血、水腫、潰瘍及結(jié)節(jié)，確診主要依靠活檢病理證實(shí)有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤，CE檢查有助明確小腸浸潤情況。腸結(jié)核潰瘍與克羅恩病潰瘍常較難鑒別，本組1例腸結(jié)核患者未能完成全小腸檢查，因此無法獲得完整小腸黏膜圖像，無法與CD進(jìn)行對(duì)比。本組患者未檢出小腸腫瘤性病變，可能與樣本量較少及檢查前所有患者均行小腸CT排除小腸狹窄有關(guān)。

綜上所述，CE的應(yīng)用使小腸不再是消化系統(tǒng)檢查的盲區(qū)，與傳統(tǒng)的小腸疾病診斷方式相比，CE可以對(duì)全小腸黏膜進(jìn)行全面檢測，其安全無創(chuàng)，具有極高的敏感性，患者易于接受，可重復(fù)性高，是診斷小腸疾病的首選方法[21]。術(shù)前小腸CT檢查有助預(yù)防膠囊滯留出現(xiàn)。單純回腸末端潰瘍以慢性非特異性炎癥為主，而小腸其他部位存在陽性發(fā)現(xiàn)者則提示存在其他疾病，其中以CD最為常見，所以結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍性病變者應(yīng)推薦進(jìn)一步行CE檢查，CE檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)小腸其他部位病變者可隨訪觀察，CE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)小腸其他病變部位者可根據(jù)陽性部位選擇經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡實(shí)行活檢或治療。

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（收稿日期：2018-01-25）