連續(xù)腎臟替代療法對(duì)感染性休克患者療效與預(yù)后的影響

張 鵬，史聰聰，高素珍，閆 波

感染性休克是重度感染發(fā)展過程中的嚴(yán)重階段，是造成危重患者死亡的主要原因之一。目前研究認(rèn)為，內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞的過度激活，引起炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的過度釋放是感染性休克發(fā)生的根本原因。因此，治療感染性休克的最有效的方法就是把這些炎癥介質(zhì)從血液中清除出去。連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）綜合了血液凈化的多種機(jī)制，特別對(duì)吸附機(jī)制進(jìn)行了強(qiáng)化，理論上對(duì)炎性介質(zhì)的清除進(jìn)行了增強(qiáng)，對(duì)感染性休克的治療具有很好的療效。筆者對(duì)感染性休克患者進(jìn)行CRRT治療，檢測其治療前后患者血清細(xì)胞因子的水平，觀察其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究回顧收集自2014年6月—2017年10月中國人民解放軍第148醫(yī)院EICU收治感染性休克患者共62例。入科后都給予常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)等。其中31例作為對(duì)照組，其中男15例，女16例；平均年齡（64.5±10.7）歲；對(duì)照組給予常規(guī)的抗感染、病灶處理、功能支持治療。另31例設(shè)為試驗(yàn)組，其中男18例，女13例；平均年齡（69.3±7.1）歲；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1、3天各CRRT治療22 h。在年齡、性別等一般資料方面，兩組患者之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者診斷均符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。該試驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)同意，告知患者家屬，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞18歲；明確診斷為膿毒性休克 （診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)等在聯(lián)席會(huì)議上的定義［2］）；治療時(shí)間＞24 h；APACHEII評(píng)分≥15分；無血液凈化治療的絕對(duì)禁忌；患者或家屬同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲；明確診斷為膿毒性休克后治療時(shí)間＜24 h；APACHEⅡ評(píng)分＜15分；有下列疾病之一者：合并有嚴(yán)重出血傾向的血液系統(tǒng)疾病者，重度貧血（血紅蛋白≤60 g/L）未糾正者，嚴(yán)重心功能不全或嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)者，腎性腎功能衰竭者；患者或家屬不同意。

1.4 連續(xù)性血液凈化實(shí)施方法 在該次研究中使用的連續(xù)性血液凈化儀器為德國梅爾松根公司生產(chǎn)的型號(hào)為Diapact Braun Melsungen AG CRRT機(jī)，在臨床治療的過程中選擇了對(duì)患者進(jìn)行右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管。置換液配置方法選用的改良的Port配方：0.9%NS3000 ml，5%GS 1000 ml（5%GS與無菌注射用水根據(jù)患者的血糖情況 配 比 ）、10%CaCl210 ml、25%MgSO43.2 ml、10%KCl 5～12 ml、5%NaHCO3250 ml，液體總量 4270 ml。成分：鈉離子 143 mmol/L，氯離子 116 mmol/L，鈣離子 2.07 mmol/L，鎂離子 1.56 mmol/L，碳酸氫根34.9 mmol/L，葡萄糖65 mmol/L。在實(shí)際的使用過程中，選用CVVH模式輸入。血流量（Qb）100～300 ml/min；置換液流量（Qf）1～2L/H 或者超濾率為 25 ml/kg·h。使用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理，首次劑量為15～20 U/kg，追加劑量為 5～10 U/kg·h，通過測定凝血功能調(diào)整低分子肝素用量。超濾量依據(jù)患者的心功能、CVP、體重、血壓、皮膚黏膜水腫情況作為主要參考指標(biāo)。所有患者均需要進(jìn)行血液分析、凝血功能測定、生化系列、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以及對(duì)進(jìn)行相應(yīng)的血清細(xì)胞因子檢測。

1.5 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并比較兩組治療第1天、第3天治療前后血清TNF－α、IL－6、PCT的水平。再根據(jù)28 d后患者的轉(zhuǎn)歸情況，統(tǒng)計(jì)各組患者存活率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者血清PCT、IL-6、TNF-α的水平的比較 治療前試驗(yàn)組、對(duì)照組中血清PCT、IL－6、TNF－α 的水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組、對(duì)照組中第1天、第3天治療后各因子水平較治療前明顯下降（P＜0.05），見表1、表2。試驗(yàn)組第1天、第3天治療后各因子水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療后第1天各因子水平

表2 兩組治療后第3天各因子水平

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者生存率比較 28 d各組患者的轉(zhuǎn)歸情況來看，試驗(yàn)組的存活率高于對(duì)照組［67.74%（21/31） vs 41.93%（13/31），P＜0.05］。

3 討論

感染性休克是嚴(yán)重感染發(fā)展過程中出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染性休克是重度感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，失控的免疫炎癥反應(yīng)是其最重要的發(fā)病機(jī)制。在感染性休克發(fā)生發(fā)展過程中，大量作用廣泛且復(fù)雜的細(xì)胞因子出現(xiàn)，這些細(xì)胞因子相互作用，相互加強(qiáng)，引起“瀑布效應(yīng)”［4］，加強(qiáng)宿主的炎癥反應(yīng)，從而造成細(xì)胞組織損傷和多器官功能損傷甚至衰竭。感染性休克與多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放失控有關(guān)，清除血液中的這些因子成為最可行的治療措施。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素的前體物質(zhì)，半衰期為 25～30 h，體內(nèi)外穩(wěn)定性好［5］。據(jù)報(bào)道［6］，當(dāng)全身性感染出現(xiàn)時(shí)，血清PCT在很短的時(shí)間內(nèi)開始升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)便可檢測，在12～48 h，其水平可達(dá)到高峰，持續(xù)約數(shù)天甚至數(shù)周。PCT在用于診斷感染性休克時(shí)相具有高度的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性，可以作為理想的生化標(biāo)志物。

細(xì)胞因子是重要的炎癥介質(zhì)，分為促炎癥因子和抗炎癥因子，其作用不同。TNF－α主要由活化的單核－巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在啟動(dòng)炎癥應(yīng)答的過程中具有關(guān)鍵性作用，被稱為前炎癥細(xì)胞介質(zhì)，在感染性休克患者血中常增高，增高時(shí)其濃度與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，是感染性休克發(fā)病過程中最主要的介質(zhì)之一［7］。IL－6 是在一定刺激條件下，由 T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的。在對(duì)生物活動(dòng)的研究中發(fā)現(xiàn)，血漿IL－6水平是細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活的標(biāo)志，能夠反映出宿主炎癥反應(yīng)與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，可以作為反映感染性休克預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)［8，9］。

CRRT是一組體外血液凈化療法，能夠代替受損的腎臟功能［10］，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。CRRT使用高生物相容性及高通透性濾器，具有強(qiáng)大的對(duì)流功能，能通透分子量達(dá)300 000的分子。大部分炎癥細(xì)胞因子是中分子物質(zhì)，在 CRRT中可被清除出去［11］。CRRT具有強(qiáng)大的吸附作用，當(dāng)溶質(zhì)分子通過時(shí)，受到正負(fù)電荷的相互作用以及半透膜的吸附作用，部分炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素被清除。CRRT還有比普通間歇性血液透析更強(qiáng)大的彌散作用，以清除小分子物質(zhì)。以上對(duì)流，吸附，彌散三種機(jī)制，是CRRT治療感染性休克的主要原理。CRRT的高通透性濾過膜，能改變抗炎/促炎性細(xì)胞因子的比例，下調(diào)機(jī)體的炎癥反應(yīng)［12］。

通過該次研究證實(shí)，CRRT在治療感染性休克時(shí)，通過降低炎癥介質(zhì)整體的體內(nèi)峰濃度，下調(diào)機(jī)體整體的炎性反應(yīng)，防止機(jī)體受過度激活的炎癥介質(zhì)的影響起作用。感染性休克患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用CRRT治療可顯著降低血清中PCT、IL－6、TNF－α的水平，能夠顯著提高患者的生存率。因此，將CRRT應(yīng)用于感染性休克患者的治療，對(duì)于改善預(yù)后具有積極而重要的意義。