標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)對老年急性心肌梗死患者改善預(yù)后及并發(fā)癥的影響

蔡桃枝 王曉彥

(無錫市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫 214041)

急性心肌梗死是指因缺氧、持續(xù)性缺血及冠狀動脈病變造成的嚴(yán)重而持久的部分心肌壞死及心肌缺血，大部分患者臨床癥狀表現(xiàn)為急性循環(huán)功能障礙、胸痛、胸骨后疼痛等，已成為威脅人類健康的心血管急癥〔1〕。一般患者入院后要求絕對臥床休息，目的在于降低心肌耗氧量〔2〕。標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)通過對心肌梗死患者實施連續(xù)性、預(yù)見性、進階性的干預(yù)措施，有利于實現(xiàn)改善患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源〔3〕。本研究擬分析標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)對老年急性心肌梗死患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年2月就診于無錫市第三人民醫(yī)院的114例老年急性心肌梗死患者，本研究經(jīng)我院倫理委員會通過。按干預(yù)方式分為對照組、干預(yù)組各57例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部X線表示無水腫與肺部瘀血表現(xiàn)；(2)急性生理學(xué)及慢性健康評分(APACHE)Ⅱ評分20～30分；(3)患者均知情同意，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在左室肥厚患者；(2)存在束支傳導(dǎo)阻滯。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n,n=57)

1.2方法 對照組展開心內(nèi)科治療，嚴(yán)格限制探視，叮囑患者臥床休息3～7 d，并落實患者的日常生活照顧。1 w后進行下床活動，2 w后患者可在走廊內(nèi)進行活動，3 w后可辦理出院手續(xù)，若患者病情較為嚴(yán)重則可視情況延長患者臥床及住院時間。若患者出現(xiàn)胸痛發(fā)作，則在2 d內(nèi)進食流質(zhì)飲食及軟食，遵循多餐少量的原則，多食低脂肪、產(chǎn)氣少、低熱量、適量纖維素、清淡、低鹽飲食；給予持續(xù)心電監(jiān)測3～7 d，密切監(jiān)測患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，并進行記錄，必要時對患者靜脈壓、肺血管壓，預(yù)防發(fā)生的潛在并發(fā)癥；出院前，對患者實施超聲心動圖、24 h動態(tài)心電監(jiān)測，避免發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心肌缺血。觀察組在此基礎(chǔ)上展開標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)：(1)組建研究小組，組員包括重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師(4名)、醫(yī)院經(jīng)驗豐富的心臟超聲專家(1名)、心內(nèi)科醫(yī)師(4名)、冠心病監(jiān)護病房(CCU)醫(yī)師(4名)，參照心肌缺血分級標(biāo)準(zhǔn)對心肌梗死進行分級，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。(2)由主管醫(yī)師對所有患者進行評估，評估內(nèi)容包括循環(huán)容量、心臟功能、心臟缺血分級、干預(yù)計劃等，并制定標(biāo)準(zhǔn)方案。(3)由研究小組對計劃實施審核，并于每日進行查房與會診，對患者心臟功能進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)。(4)分級干預(yù)措施。①Ⅰ級(無ST段抬高，缺血為T波對稱性高聳)：叮囑患者進行臥床休息；持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧；定時對患者病情變化進行觀察，指導(dǎo)其進食易消化且富含纖維的食物。②Ⅱ級(QRS波形無變化，ST段抬高)：指導(dǎo)患者絕對臥床休息；對家屬探視次數(shù)進行限制；持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧；入住CCU病房后對患者實施特級照護，并對患者血氧飽和度、胸悶、血壓、心率、胸痛、血氣分析值等臨床體征及癥狀進行密切觀察；每日早晚對患者進行間斷無創(chuàng)正壓通氣，4 h/次；呼吸機參數(shù)：將支持壓力控制在6～8 cmH2O，氧濃度設(shè)置為45%，呼吸模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓通氣，并于通氣期間以2次/d的頻率進行查血氣，按照結(jié)果對呼吸機相關(guān)參數(shù)進行調(diào)整，并觀察患者是否存在心律失常、胸悶、肺部干濕啰音等情況。③Ⅲ級(ST段抬高，且QRS波終末不扭曲常伴隨S波消失及R波升高)：限制家屬探視；入住CCU后，實施特級照護；給予患者富含纖維素、高蛋白等飲食；實施持續(xù)無創(chuàng)壓同氣，將模式設(shè)置為持續(xù)氣道正壓通氣，呼氣末正壓設(shè)置為4 cmH2O，支持壓力設(shè)置為8 cmH2O，每隔10 min增加1次壓力支持，2 cmH2O/次，直至胸悶癥狀得到好轉(zhuǎn)，將呼氣末正壓增加至10 cmH2O，病情穩(wěn)定后降低壓力。干預(yù)期間，對患者進行心理疏導(dǎo)，以減輕其心理壓力，舒緩焦慮、顧忌等不良情緒。

1.3觀察指標(biāo) APACHEⅡ評分：包括慢性健康評分、年齡評分、急性生理評分，理論最高值為71分〔4〕；并統(tǒng)計兩組有創(chuàng)機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率。記錄兩組室速或室顫、室早、竇性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生情況。觀察兩組干預(yù)期間壓力性潰瘍、肺炎、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 干預(yù)組APACHEⅡ評分為(27.63±2.59)分，略高于對照組的(25.73±3.14)分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組有創(chuàng)機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后情況對比〔n(%)，n=57〕

2.2嚴(yán)重心律失常發(fā)生情況 干預(yù)組室速或室顫、室早、竇性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組嚴(yán)重心律失常發(fā)生情況對比〔n(%)，n=57〕

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比〔n(%)，n=57〕

3 討 論

臨床實踐顯示，急性心肌梗死患者的缺血分級與左心室功能不全嚴(yán)重程度、左心室功能不全嚴(yán)重程度、院內(nèi)病死率、梗死面積具有密切相關(guān)性，且Ⅲ級缺血患者的預(yù)后明顯差于Ⅱ級〔5〕。與Ⅱ級缺血相比，Ⅲ級缺血單支病變較多見，在冠狀動脈發(fā)生閉塞時，因缺乏缺血預(yù)適應(yīng)及側(cè)支循環(huán)的保護，容易導(dǎo)致心肌缺血程度加深，嚴(yán)重?fù)p傷心肌功能，進而造成自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，動脈壓下降，外周阻力上升，引發(fā)嚴(yán)重心律失常、泵衰竭，加重病情，加大治療難度〔6，7〕。因此，入院時對患者進行缺血分級及評估病情、危險分級，在降低患者病死率及改善預(yù)后中具有重要作用。以往臨床針對急性心肌梗死患者常采用統(tǒng)一的心內(nèi)科常規(guī)治療，醫(yī)務(wù)人員常按照自身經(jīng)驗進行治療，或僅僅被動的依照指令處理患者的病情變化，導(dǎo)致工作過于單一、滯后〔8〕。由于急性心肌梗死患者病情具有多變性，且致死率、致殘率較高，若延誤患者的治療時機，則會對患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅〔9〕。因此，為適應(yīng)心肌梗死縮短處理時間的要求，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情緊迫程度進行相應(yīng)的分類處理〔10〕。本研究中，實施標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)患者的有創(chuàng)機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率均低于僅實施常規(guī)治療的患者，與劉莉莉等〔11〕研究結(jié)果相似。進一步論證標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)有利于改善患者預(yù)后，降低病死率，減輕經(jīng)濟壓力。究其原因在于無創(chuàng)正壓同期有助于增高患者的血氧含量，當(dāng)患者血氧飽和度出現(xiàn)下降時，對患者實施持續(xù)氣道正壓通氣，有利于正確判斷各類心律失常，并及時進行處理，進而提高患者救治成功率，預(yù)防心臟功能惡化〔12〕；同時觀察組中采用持續(xù)氣道正壓模式可對通氣氣道所產(chǎn)生的阻力進行克服，有助于促進呼吸肌疲勞的恢復(fù)，減少呼吸肌做功，降低有創(chuàng)氣管插管概率；而呼氣末正壓通氣模式有效促進二氧化碳的排出，避免肺泡萎陷，增加間質(zhì)與肺泡的壓力，改善心肌與全身組織缺氧〔13〕；對患者實施心臟超聲監(jiān)測，有利于準(zhǔn)確評估患者心肺功能、液體反應(yīng)性、容量狀態(tài)及心臟功能，及時發(fā)現(xiàn)心臟異常情況，進而起到指導(dǎo)治療的作用〔14，15〕。本文結(jié)果還提示標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)對老年急性心肌梗死患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險可起到一定降低作用。

綜上，給予老年急性心肌梗死患者標(biāo)準(zhǔn)序貫分級干預(yù)有助于改善其預(yù)后，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進醫(yī)務(wù)人員掌握CCU入住時機。