入院血白細胞計數(shù)升高對老年急性冠狀動脈綜合征介入患者預(yù)后的影響

卜海偉 劉靜怡 王明慧 劉 佟 李舒承 張 英 史 菲 孫王樂賢

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北 承德 067000)

冠狀動脈粥樣硬化是由白細胞聚集和動脈粥樣硬化斑塊形成及破裂的一種慢性炎癥性疾病，其影響因素包括高血壓、2型糖尿病(T2DM)、血脂異常、吸煙、炎癥等，其中炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化形成及發(fā)展過程中起到了關(guān)鍵作用〔1〕，白細胞計數(shù)升高是炎癥反應(yīng)的重要成分，有研究發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高與急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者死亡率高相關(guān)〔2〕，而白細胞計數(shù)升高對老年ACS患者經(jīng)皮冠脈介入(PCI)的預(yù)后影響，國內(nèi)尚未見報道，本文研究入院血白細胞計數(shù)升高對PCI后的老年ACS患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年 1月至2015年10月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科住院行介入治療的老年ACS患者348例，白細胞計數(shù)以入院24 h內(nèi)測得血白細胞計數(shù)為準，若沒有白細胞計數(shù)，以患者入院前測得白細胞計數(shù)為準，依據(jù)白細胞計數(shù)是否超過9.5×109/L分為白細胞升高組85例(24%)，白細胞正常組263例(76%)。納入標準：年齡≥60歲，且符合以下任何1項者入選：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)〔3〕：心肌壞死標志物，首選肌鈣蛋白升高超過第99百分位值上限；合并以下至少1項：心肌缺血癥狀≥20 min或心電圖：相鄰2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)診斷標準〔4〕：心肌壞死標志物升高同STEMI，合并以下至少一項：心電圖ST段壓低和(或)T波倒置或心肌缺血癥狀；③不穩(wěn)定型心絞痛(UA)診斷標準〔4〕：心電圖ST段壓低和(或)T波倒置，有心肌缺血癥狀，但無肌鈣蛋白升高；④冠狀動脈造影診斷標準：左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈或主要分支管腔狹窄超過50%?；颊呔橥?，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。中位隨訪311 d。排除標準：符合以下任何1項者即排除：①其他繼發(fā)的心絞痛或心肌梗死；②合并惡性腫瘤；③合并其他嚴重心臟??；④冠狀動脈栓塞；⑤冠狀動脈痙攣、肌橋等致心絞痛或心肌梗死；⑥合并嚴重全身系統(tǒng)性疾病。

1.2方法 臨床資料收集：①基線人口學(xué)特征：體重、身高等；②臨床表現(xiàn)：心肌缺血癥狀、心源性休克、心力衰竭及體征等；③危險因素界定：高血壓〔5〕、血脂異常：符合以下任何1項即入選：三酰甘油(TG)>1.7 mmol/L、膽固醇(TC)>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)>3.37 mmol/L；T2DM：癥狀 + 隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖升高：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量(OGTT)中2 h血糖≥11.1 mmol/L；或無糖尿病癥狀，2 次血糖達上述標準；④實驗室檢查：心肌損傷標志物；⑤藥物治療：口服二級預(yù)防藥物。患者均以Judkins法行冠狀動脈造影術(shù)，由心內(nèi)科介入組醫(yī)生共同分析結(jié)果，依據(jù)患者的臨床需要決定是否行PCI。隨訪：出院1、3、6個月、每隔1年；隨訪方式主要門診復(fù)查，不能來院者使用電話隨訪；隨訪變量為復(fù)發(fā)心絞痛、梗死后心絞痛、藥物、超聲心動圖、血脂水平等；預(yù)后終點界定：①全因死亡；②主要心血管不良事件(MACE)包括：心源性死亡、心源性休克、心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等。所有研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用相同的納入標準、變量標準和隨訪策略等，由心內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)收集一般人口學(xué)特征、臨床資料及生化結(jié)果，建立Excel數(shù)據(jù)庫。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行Spearman、χ2檢驗、Log-Rank檢驗、COX多因素回歸分析，Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 白細胞升高組臨床上以STEMI更為常見(P<0.05)；危險因素比較：兩組超重、高血壓、T2DM、血脂異常、冠心病家族史、既往腦梗死病史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而現(xiàn)正吸煙及心源性休克比率白細胞升高組明顯高于白細胞正常組(均P<0.05)；臨床特點比較：入院時肌鈣蛋白升高比率白細胞升高組顯著大，而術(shù)前肌酐>92 μmol/L比率顯著低于非白細胞升高組(均P<0.001)；心電圖及超聲心動圖比較：白細胞升高組 ST段抬高、出現(xiàn)病理性Q波、T波倒置、室壁運動減低比率顯著高于白細胞正常組，而ST段壓低比率顯著低(均P<0.05)；冠脈病變情況比較：白細胞升高組冠脈多支血管病變比率顯著高，白細胞正常組冠脈病變以單支血管病變多見，見表1。

2.2兩組并發(fā)癥比較 白細胞升高組48 h內(nèi)室速室顫比率顯著高(P<0.001)，白細胞升高組多選擇急診PCI，白細胞正常組擇期PCI比率高(P<0.001)，白細胞升高組MACE發(fā)生率明顯高于非白細胞升高組(P<0.01)，見表2，圖1。

BMI，體重指數(shù)；Killip，急性心肌梗死心力衰竭分級；NYHA，紐約心功能分級

表2 兩組并發(fā)癥、治療及預(yù)后比較〔n(%)〕

BNP，B型鈉尿肽；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

2.3白細胞計數(shù)與其他指標的相關(guān)性 白細胞計數(shù)

與Killip分級、ST段壓低的幅度、心肌壞死標志物肌酸激酶(CK)、CK同工酶(MB)水平、肌鈣蛋白、射血分數(shù)呈明顯相關(guān)性(r=0.173、P=0.025；r=0.290,P<0.001；r=0.356、P<0.001；r=0.305、P<0.001；r=0.332、P<0.001；r=0.141、P=0.013)。

2.4MACE發(fā)生的單因素和多因素分析 單因素分析結(jié)果見表3。建立多因素COX風(fēng)險回歸模型(P<0.1入選)發(fā)現(xiàn)：白細胞計數(shù)升高、心臟事件再入院、48 h內(nèi)室速或室顫、BNP升高均為影響老年ACS患者預(yù)后的獨立危險因素，其HR值分別為2.284(1.021～5.111)、5.661(2.557～12.534)、4.947(1.937～12.636)、2.408(1.126～5.151)(P=0.044、<0.001、=0.001、=0.024)，白細胞增高老年ACS患者發(fā)生MACE風(fēng)險增加2.284倍(P<0.05)。

表3 MACE組與非MACE組單因素篩選〔n(%)〕

3 討 論

本研究與Yen等〔6〕研究結(jié)果相似，同時發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)為STEMI及Killip分級Ⅱ～Ⅳ級患者，左室肥厚、射血功能減低、白細胞計數(shù)及BNP升高患者，二級預(yù)防藥物處方率低的患者易發(fā)生MACE，因此臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注老年ACS患者的危險因素及臨床表現(xiàn)，對老年ACS患者的治療和預(yù)后具有重要意義。

白細胞計數(shù)升高與冠狀動脈粥樣硬化性斑塊形成及發(fā)展獨立相關(guān)〔7〕，同時與STEMI患者動脈斑塊進展相關(guān)〔8〕，Chia等〔9〕一項研究共納入了500例PCI后的STEMI患者，測得入院后24 h的血白細胞及中性粒細胞計數(shù)，隨訪180 d后發(fā)現(xiàn)，白細胞及中性粒細胞計數(shù)與心肌梗死面積呈正比，與左室射血分數(shù)呈反比，同時本研究顯示白細胞計數(shù)與心肌壞死標志物CK、MB水平相關(guān)，與Taglieri等〔10〕結(jié)果相似，同時白細胞計數(shù)與Killip分級、ST段壓低的幅度、肌鈣蛋白升高也有明顯的相關(guān)性，而這些因素都可影響老年ACS患者的病情，因此臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮這些影響因素，從而給老年ACS患者做出最合理的治療方案。

本研究與Dehghani等〔11〕結(jié)果相似，建立多因素COX風(fēng)險回歸模型示：白細胞計數(shù)升高、心臟事件再入院、48 h內(nèi)室速或室顫、BNP升高均為影響老年ACS患者預(yù)后的獨立危險因素。Palmerini等〔12〕發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高的STEMI患者死亡率較高，白細胞計數(shù)升高是出院后30 d及1年的心源性死亡及全因死亡的獨立危險因素，同時Palmerini等〔13〕研究了白細胞計數(shù)與NSTEMI的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)升高是NSTEMI患者出院后30 d內(nèi)出血及1年內(nèi)心源性死亡及全因死亡的獨立危險因素，隨著白細胞計數(shù)與ACS患者預(yù)后的相關(guān)性研究的發(fā)展，白細胞亞型對ACS患者預(yù)后影響得到廣泛關(guān)注〔14〕，尤其是中性粒細胞和淋巴細胞比例對ACS患者的預(yù)后影響〔15,16〕，因此對血白細胞計數(shù)及其亞型仍需進一步研究。