探討授權(quán)教育對(duì)COPD患者使用氣溶膠霧化吸入治療依從性的影響

謝 娟，陳 香

（江陰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 江陰 214400）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺)屬于臨床常見病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病近幾年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，多源自支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等疾病反復(fù)發(fā)作惡化所致，該病長(zhǎng)期以呼吸困難、喘息為特點(diǎn), 對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，而且具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上的治療手段僅能在一定程度上延緩其發(fā)展，給患者和其家庭以及社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)帶來極大的壓力[1]，而且患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)需在家休養(yǎng)，故提高家庭護(hù)理質(zhì)量對(duì)降低肺功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量具有非常重要的臨床意義，這也是CDPD患者護(hù)理最終目標(biāo)。氣溶膠是指懸浮于空氣中的微小的液體或固體微粒，而微粒直徑通常在0.01一100fun間。氣溶膠吸入療法是指將藥物及溶劑制成微粒，并通過吸入方式進(jìn)入人體呼吸道，擴(kuò)散至支氣管，直至抵達(dá)身體局部病灶，它是目前治療COPD和哮喘等氣道疾病的主要方式[2]。吸入方式的正確與否直接影響治療效果。依從性（即授權(quán)）通常用于判斷患者對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑的完成程度，亦稱患者合作[3]?；颊吣芊裾莆諝馊苣z霧化吸入的方法，能否堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥是COPD患者家庭護(hù)理中最重要的環(huán)節(jié)。現(xiàn)階段，國(guó)外許多研究者門已經(jīng)將多重教育模式應(yīng)用到患者健康教育中。本文作者把授權(quán)教育理論引用于COPD使用氣溶膠霧化吸入治療的患者，旨在經(jīng)過授權(quán)教育，提高在氣溶膠霧化吸入治療COPD患者的依從性，進(jìn)而保證其生活質(zhì)量，提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年10月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者，從中選取50例作為研究對(duì)象，入組條件：1、肺功能確診為COPD，年齡在50-80歲之間的患者；2、醫(yī)囑需長(zhǎng)期使用一種或兩種氣溶膠霧化吸入輔助治療；3、文化程度小學(xué)以上，有一定理解能力；

1.2 隨機(jī)分組：

制作50張?zhí)柎a牌，隨機(jī)抽簽，奇數(shù)者為實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)者為對(duì)照組；經(jīng)后期整理，兩組資料對(duì)比，見下表，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P值＜0.05，具有可比性。

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1.3 方法

兩組患者在醫(yī)囑開具氣溶膠霧化吸入治療時(shí)均給予書面及實(shí)物示范指導(dǎo)用法，確?；颊邥?huì)使用；B組實(shí)驗(yàn)組患者在出院前除常規(guī)的疾病宣教及用藥指導(dǎo)外，外加授權(quán)教育；

1.3.1出院前：在病情平穩(wěn)到出院期間，實(shí)施以授權(quán)理論為指導(dǎo)的疾病宣教，教育中貫徹授權(quán)教育的5個(gè)基本步驟：a：教育前的準(zhǔn)備：評(píng)估患者病情，填寫一般資料調(diào)查表（一般社會(huì)人口學(xué)問卷），介紹授權(quán)教育原則，讓患者了解教育的目的，并填寫用藥依從性問卷表和健康行為自我效能量表；b.確立問題，鼓勵(lì)表達(dá)感情：采取與教育護(hù)士一對(duì)一的方式，時(shí)間為30-45分鐘，由接受授權(quán)理論培訓(xùn)的高年資護(hù)士做主導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己對(duì)COPD疾病及使用氣溶膠霧化吸入治療的感受，比如當(dāng)前最亟待解決的問題，詳細(xì)告知護(hù)理人員其痛苦，并尋找共鳴；評(píng)估患者行為改變意愿與自護(hù)行為中存在的問題，如不能嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不能保證正確方法用藥，不能完全做到戒煙，還是不知道出現(xiàn)什么情況需要就醫(yī)等。c.設(shè)立目標(biāo)：通過談話引導(dǎo)患者自己設(shè)立目標(biāo)。比如你是想先達(dá)到嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，還是先保證每次正確用藥等。d.制定計(jì)劃。對(duì)共性問題可以先分享別人的解決方法，如針對(duì)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，有的患者是把藥物放在床頭便于看見，有的患者開鬧鐘提示，有的患者貼便利貼在冰箱等常用物品上提醒等等，教育護(hù)士指出優(yōu)缺點(diǎn)，告知其不良生活習(xí)慣以及錯(cuò)誤意識(shí)；然后讓患者自己做出選擇采用何種方式解決問題。對(duì)特殊問題可給予特殊輔導(dǎo)，協(xié)助患者掌握自我效能管理，提升對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)的了解程度。 e.評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)估目標(biāo)與計(jì)劃的完成情況，分析失敗原因，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，整理現(xiàn)階段尚未完成目標(biāo)，調(diào)整診療及康復(fù)計(jì)劃，最終達(dá)到治療目標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者每次把所填表格的復(fù)印件黏貼于固定本子上，讓患者自己發(fā)現(xiàn)自己的變化，從而增加患者疾病自我管理的信心。

1.3.2出院后：進(jìn)行1，3，6個(gè)月的臨床定期隨訪，由專門負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士記錄隨訪情況；隨訪的主要內(nèi)容：填寫抗凝用藥依從性問卷表和健康行為自我效能量表，并了解患者遵醫(yī)囑用藥方面、監(jiān)測(cè)疾病臨床表現(xiàn)中存在的問題，協(xié)助患者分析原因，并制定下一階段恢復(fù)目標(biāo)及指導(dǎo)原則。鼓勵(lì)參加者動(dòng)筆書寫目標(biāo)、計(jì)劃，在活動(dòng)結(jié)束時(shí)再次評(píng)估，以幫助患者積累成功的經(jīng)驗(yàn)。另外建立實(shí)驗(yàn)組患者微信群（如患者沒有微信，可加入直系親屬微信），定期組織開展微信討論，對(duì)大家提出的問題由教育護(hù)士進(jìn)行引導(dǎo)，大家互相交流，選取適合自己的方法進(jìn)行修訂自護(hù)計(jì)劃。

1.3.3觀察指標(biāo)

在參考相關(guān)文獻(xiàn)和咨詢臨床及護(hù)理專家意見的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)完成調(diào)查問卷。該問卷由三部分組成。

一般社會(huì)人口學(xué)問卷：該部分是自編基本信息問卷，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等。

用藥依從性問卷表：模擬方曙靜等老師推薦的華法林抗凝依從性問卷表自制氣溶膠使用依從性問卷表。內(nèi)容包括用藥時(shí)間依從性、用藥方法依從性、疾病監(jiān)測(cè)依從性及生活方式依從性等8個(gè)條目， 每個(gè)問題賦予四個(gè)選項(xiàng)：①根本做不到 ②偶爾做得到③基本做得到 ④完全做不到；采取賦值法：對(duì)每個(gè)問題分別賦予1分、2分、3分、4分，總分為8～32分，得分越高，表明用藥依從性越好，≥24分計(jì)為依從。

健康行為自我效能量表：中文版SRAHP由中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院翻譯，根據(jù)Becker等人編制的“自評(píng)健康行為能力量表”經(jīng)過多名權(quán)威專家修訂 ，共有力量表”修訂而成。該表共28個(gè)條目，包括營(yíng)養(yǎng)、心理安適(指壓力管理和人際關(guān)系)、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任(指獲取與健康相關(guān)的信息和幫助的能力) 4個(gè)分量表 。根據(jù)自評(píng)時(shí)個(gè)人對(duì)健康行為能力的掌握程度 ， 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）幾乎完全沒有把握，計(jì)0分 ；（2）有一點(diǎn)把握，計(jì)1分 ；（3）有中等把握，計(jì)2分；（4）有較大的把握”計(jì)3分；（5）有絕對(duì)的把握”計(jì)4分，總分0～112分，分?jǐn)?shù)愈高，表示自我效能愈高；≥84分計(jì)為效能佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)2組患者基本情況分別采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；2組干預(yù)前基線比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及r檢驗(yàn)，2組干預(yù)后效果組間比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

研究組患者干預(yù)后用藥依從性佳占70%，明顯高于對(duì)照組的40%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后健康行為自我效能量表評(píng)分佳占90%，明顯高于對(duì)照組的50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 結(jié)論

Funnell[4]認(rèn)為依從性可提高患者發(fā)展內(nèi)在潛能能力，建立自我保健意識(shí)，是對(duì)自身負(fù)責(zé)，這與醫(yī)護(hù)人員自身專業(yè)知識(shí)及其健康宣講有關(guān)，有助于患者利用所在醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)及相應(yīng)權(quán)利所的獲得自我保健能力，尤其是在慢性病患者的健康宣講過程中，可有效提高患者防控疾病、掌握自身健康能力，促使其提高自我效能，盡快恢復(fù)并保持健康。而隨著人們對(duì)健康需求的增加，未來的護(hù)理模式將需要以患者為中心的管理方法.以改進(jìn)患者生活質(zhì)量和提高臨床療效為目標(biāo)，比如自我測(cè)試和自我管理。而授權(quán)教育模式的核心內(nèi)容就是由患者承擔(dān)自我保健及健康管理的獨(dú)立完全責(zé)任，而專業(yè)人員的責(zé)任是向患者提供信息來源、技術(shù)支持和心理支持，尊重而不是代替患者的選擇，教育者需要放棄自己是權(quán)威的理念，由患者自己做出的選擇、實(shí)施行動(dòng)，不但能夠提高患者自我效能感，而且有利于增強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我管理能力，最終使患者自己主動(dòng)提出、改變自我行為模式，維持身體健康。授權(quán)教育國(guó)內(nèi)大部分用于糖尿病人的健康教育中，知網(wǎng)，維普等平臺(tái)未曾有報(bào)道授權(quán)教育用于COPD患者用藥依從性的相關(guān)研究。授權(quán)教育打破了傳統(tǒng)教育說教式的教育方法，采用小組討論，與單獨(dú)交談相結(jié)合的方式，使病人真正參與其自身的治療護(hù)理，突出患者本人在自我管理全程的重要作用，激發(fā)患者治療的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)醫(yī)患關(guān)系得到融洽，使健康教育效果持續(xù)穩(wěn)定，患者生活方式終生改變，從而為COPD患者并發(fā)癥的綜合防治、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程提供了新思路、新模式。