PCI術(shù)后患者門診心臟康復護理管理流程的構(gòu)建與實施

王玥玥，程 晨，張 蘭*

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成為冠心病血運重建的重要手段，但由于導致疾病因素的存在，術(shù)后患者再發(fā)心血管事件和再住院的風險仍比正常人群高。表明僅僅只依賴冠脈介入治療并不能解決冠心病患者的所有問題。有研究表明，給予心肌梗死患者心臟康復干預后，總病死率下降24%，冠心病再發(fā)作的危險減少20%，其機制與改善心血管危險因素有關(guān)[1]。故穩(wěn)定期的治療，危險因素的控制，防治冠心病的進一步發(fā)展等問題是冠脈支架術(shù)后患者需要終身關(guān)注的問題。

PCI術(shù)后患者自我管理存在的問題有：患者本身對心血管疾病知識及康復理念的了解程度低，近一年來，進入我中心咨詢的PCI術(shù)后患者中，只有約10%的患者初步了解心臟康復。大部分患者處于無知、無助、無奈的認知階段；對“注意飲食、適量運動”等指導理解欠佳、無法合理化執(zhí)行；服藥依從性差；醫(yī)生對患者的出院囑托欠明確等問題存在。

心臟康復（cardiac rehabilitation）的發(fā)展歷史已有半個多世紀，大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明心臟康復為患者及社會帶來了巨大效益[2]。在發(fā)達國家，如日本，美國等，心臟康復體系十分成熟并且納入醫(yī)保，對PCI術(shù)后患者來說，從急性期到恢復期（PCI術(shù)后6個月）進入醫(yī)療監(jiān)控下康復管理順其自然。而居家康復和自我管理，則需持續(xù)終身。

在我國，心臟康復剛剛處于起步階段，我中心運用國際經(jīng)驗開展PCI術(shù)后患者在急性期、恢復期的管理。門診責任護士在患者咨詢中，首先讓其了解心臟康復整體管理對他的必要性，接受心臟康復理念，了解能夠為他提供的醫(yī)療康復護理服務(wù)，以及和患者一起制定目標。但對于患者來說，主因交通及費用問題，影響患者可否立刻選擇加入康復管理。我中心統(tǒng)計，PCI術(shù)后咨詢者無康復理念的患者中有90%的患者都可以在一次咨詢中認同康復理念，最終選擇付諸行動的患者僅為30%～40%。

我中心針對PCI術(shù)后患者構(gòu)建了以接診、評估、康復、評價、延伸為路徑的門診康復護理管理流程。具有便于實施、評估精準、患者體驗良好并且粘合度高的特點，實施運行了6個月，現(xiàn)就相關(guān)經(jīng)驗介紹如下：

1 接診實施護士首診負責制

當患者進入康復管理評估前期，門診護士和患者做好預約服務(wù)，囑其做好評估前準備：（1）攜帶病歷資料、冠造光盤、近期化驗檢查結(jié)果，以便醫(yī)生可以更加深入全面了解病情，同時也能夠避免重復不必要的檢查；（2）囑患者穿寬松衣褲運動鞋，自帶水瓶，為做運動類評估做好準備。（3）統(tǒng)一平臺管理，利用網(wǎng)絡(luò)手段將門診康復患者集中在統(tǒng)一平臺管理，實現(xiàn)預約、答疑、患者與患者之間交流、群發(fā)健康教育材料等功能。

從首次接診到患者門診康復結(jié)束，每位患者都由一位固定護士作為其主管護士做全程的流程管理，此模式有連續(xù)性、易建立良好的依從性，并且避免反復交班帶來的信息不對等負面因素。

2 建立醫(yī)護康小組評估管理制

患者到達中心，門診護士安排門診醫(yī)生及康復師組成醫(yī)護康團隊作為患者管理團隊。采集病史時四人均有參與，相關(guān)檢查檢驗及量表由主管的門診護士進行操作，體適能評估由主管的康復師為其評測，心肺運動試驗由主管醫(yī)生全程參與，患者體驗佳，歸屬感強；門診康復患者管理小組工作效率高，避免讓患者重復敘述病史，評估評測專人負責，后期患者在運動康復過程中也是其康復師負責，所以最了解患者心臟的人就是他的運動康復管理者們。

2.1 科學準確的評估及危險分層

評估評測大體分為三類內(nèi)容：（1）病史采集及相應(yīng)的量表評測，除心理量表會給患者獨立的空間自行填寫以外，其他量表都同病史采集在診室，醫(yī)護康共同完成，由護士計算出最終得分。（2）基本評估評測，患者的生命體征，相關(guān)血液檢查，心電圖，心臟彩超，人體成分分析等，都由責任護士為其執(zhí)行或引導完成。（3）運動能力及心肺耐受能力評測，由其主管康復師及主管醫(yī)生監(jiān)控完成。其科學精準體現(xiàn)在，各類評估檢查需安排好先后順序，才能保證結(jié)果的精準及患者的安全，在各運動類檢查位點備有紙巾和飲用水，方便拿取使用。

2.2 評估評測流程圖示

3 實施以運動康復為主的整體管理

醫(yī)生根據(jù)所有的檢查檢驗及量表結(jié)果，患者與門診護士預約好第一次來運動康復的時間及注意事項，即可休息后離開。主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師，會在同一平臺查看患者各項指標以制定相關(guān)的指導、干預措施。隨著每次患者來中心進行運動康復時，藥物指導、生活習慣指導、營養(yǎng)指導及心理干預，均會按需分別安排在每次運動前后，貫穿全程。門診護士要全面了解自己所負責的患者的預約情況及醫(yī)療需求，在統(tǒng)一平臺管理患者，做好預約與溝通。

4 周期性評估、調(diào)整運動處方

PCI術(shù)后患者每個康復周期常規(guī)為一個月，每個周期前后均有精準的評估、對比。為把控每次運動的精準、安全，康復師根據(jù)患者的Borg評分、靶心率、目標血壓的動態(tài)變化，均有權(quán)限在可控范圍內(nèi)微調(diào)運動功率，也會根據(jù)患者運動反饋主動和主管醫(yī)生進行會商，做好安全把控。在每個運動周期評估后，醫(yī)生會做好數(shù)據(jù)分析，從臨床檢查檢驗、心肺運動試驗、量表評估、用藥情況、整體生命狀態(tài)給患者詳細剖析進步曲線，更新康復目標。

5 居家運動、自我管理的延伸

當患者結(jié)束了醫(yī)療介入的運動康復管理后，返回以自我管理為主的居家康復，我們的心臟康復醫(yī)生會為患者量身制定居家運動指導，提供自我管理手冊，內(nèi)容豐富實用，需要患者自行填寫自我管理檢測表，為階段性返回中心評估調(diào)整做出依據(jù)。

心臟康復在國內(nèi)PCI術(shù)后患者圈算是新鮮話題，選擇加入我們的，大部分也是抱著“試試看”并且很期待效果的人群。此流程實施半年來，我們深刻的感受到：通過共情、鼓勵，與患者建立初步的感情；通過極其有依據(jù)的管理，讓患者感受到術(shù)后康復的科學性；最后通過評估后的數(shù)據(jù)分析讓患者看到以運動康復為主的整體管理給他帶來的效果，使其從內(nèi)心真正認可康復，此時醫(yī)患之間的情感建立將是堅固的依賴和信任的關(guān)系。所以門診心臟康復護理管理流程的構(gòu)建與實施非常重要。