自擬中藥治療脾虛痰濕型非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究*

陳 欣 張俊富 蘇文弟 梁汝圣 陸 偉

天津市第一醫(yī)院消化科 (天津， 300232)

脂肪性肝病是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪病變[1]，該病起病隱襲，大約80%的患者無(wú)明顯癥狀，常在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)由于人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變及預(yù)防保健措施相對(duì)滯后，我國(guó)脂肪肝發(fā)病率逐年上升，多次流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)脂肪肝的發(fā)病率為10.2%～17.3%。國(guó)內(nèi)研究顯示，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)確診時(shí)有5%～15%可發(fā)生纖維化，這些患者10年后30%發(fā)展為肝硬化，3%并發(fā)急性肝衰竭，極個(gè)別發(fā)生肝細(xì)胞肝癌。脂肪肝不但直接影響著患者的生活質(zhì)量，并且與糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病等疾病有著密切的關(guān)系[2,3]，因此脂肪肝的防治越來(lái)越受到人們的重視。我們應(yīng)用中藥治療脂肪性肝炎取得較好的療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2012年10月～2015年lO月在我院肝病科住院和門診患者95例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按2∶1比例分為兩組，治療組63例，對(duì)照組32例。治療組患者中，男37例，女26例；年齡28～62歲，平均41.2歲；病程2月～8年，平均2.4年。對(duì)照組患者中，男22例，女10例，年齡31～65歲，平均40.9歲，病程3月～9年；平均2.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中標(biāo)準(zhǔn)[4]，病史：肥胖和(或)無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g.女性每周小于70g，或有糖尿病史。癥狀：乏力、腹脹、右上腹不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽固醇≥6.2mmol/L或TG≥1.5mmol/L或兩者均增高；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)3項(xiàng)中有2項(xiàng)升高或不升高者，經(jīng)B超或CT證實(shí)有脂肪肝或慢性肝臟損害；排除合并其他肝病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾虛痰濕型，脘悶不舒，倦怠乏力，惡心納呆，腹脹矢氣，胸脅脹痛，舌胖大有齒痕，苔膩或厚膩，脈弦或濡。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型；③配合治療方案，病例觀察期間未使用其它藥物；④能堅(jiān)持1個(gè)療程(3個(gè)月)的治療，并完成主要觀察指標(biāo)；⑤治療期間戒酒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>65歲者；②合并慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其它肝臟病患者；③依從性差，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；④同時(shí)使用了其他治療方案者；⑤未完成隨訪，或因其他原因退出治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 兩組患者均給予生活指導(dǎo) 戒酒、低脂、低熱量、高纖維素飲食；控制體重，用餐規(guī)律，生活起居正常；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量，脂肪肝運(yùn)動(dòng)療法時(shí)應(yīng)達(dá)到的心率稱為靶心率，靶心率=170-年齡，并根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)加減(上下浮動(dòng)10%)，每天鍛煉半小時(shí)，每周鍛煉4次。

1.4.2 兩組患者均口服甘草酸二胺150mg/次，3次/d，治療組患者加用自擬中藥顆粒劑：炙黃芪、茯苓、蒼術(shù)、郁金、茵陳各10g，黃連、澤瀉、厚樸各5g，水沖服，2次/d；療程均為3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前后觀察癥狀、體征，檢查腹部B超,空腹取血檢查血糖(FPG)、胰島素(FINS)、血脂、脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)、白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子-α、肝功能、肝纖維化招標(biāo)。

1.6 證候積分標(biāo)準(zhǔn) 證候積分參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(2002年)制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬訂[5]。即主動(dòng)說(shuō)出癥狀記4分，問(wèn)出癥狀及按照癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)記3分，癥狀時(shí)輕時(shí)重或間斷出現(xiàn)計(jì)2分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)記1分，無(wú)癥狀記0分。舌苔和脈象其中1項(xiàng)陽(yáng)性者計(jì)6分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀改變情況 經(jīng)治后，治療組臨床治愈17例，顯效26例，有效16例，無(wú)效4例，總有效率93.6%；對(duì)照組臨床治愈3例，顯效11例，有效14例，無(wú)效4例，總有效率87.5%。兩組比較治療組治愈率、顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后兩組患者胰島素抵抗改變情況 見(jiàn)表1。治療后治療組患者FINS、HOMA-IR(胰島素抵抗指數(shù))、IAI(胰島素作用指數(shù))均顯著改善(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低FINS、HOMA-IR和升高IAI方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后胰島素抵抗改變比較

2.3 治療前后兩組患者血脂水平、脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)改變情況 見(jiàn)表2。經(jīng)治療兩組患者血脂情況、脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)均有顯著改善(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低甘油三酯方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血脂水平、脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)比較

2.4 治療前后兩組患者炎性因子水平的變化情況 見(jiàn)表3。經(jīng)治療兩組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均有明顯下降(P<0.05)；治療后組間比較無(wú)明顯差異。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 治療前后兩組患者肝功能改善情況 見(jiàn)表4。治療后兩組患者ALT、AST、GGT、ALP均顯著降低(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低AST、GGT方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 治療前后兩組患者肝功能改善情況

2.6 治療前后兩組患者肝纖維化指標(biāo)改善情況 見(jiàn)表5。治療后兩組患者肝纖維化指標(biāo)均顯著降低(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低LN、PⅢP方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 治療前后兩組患者肝纖維化指標(biāo)比較

3 討論

NASH的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但“二次打擊學(xué)說(shuō)”較為流行，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致肝臟脂肪沉積，成為NASH發(fā)病過(guò)程中的一次打擊；而在肝臟脂肪沉積基礎(chǔ)上所發(fā)生的氧化激反應(yīng)和脂質(zhì)過(guò)氧化則形成二次打擊，最終導(dǎo)致NASH的發(fā)生[6]。

不良飲食結(jié)構(gòu)及生活方式使人們攝入了過(guò)多的熱量，造成腹型肥胖。腹型肥胖者脂肪細(xì)胞對(duì)于胰島素抗脂解作用具有拮抗能力，腹部皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪脂解作用均顯著增強(qiáng)，F(xiàn)FA的大量釋放超出全身皮下脂肪的吸收儲(chǔ)存能力，甘油三酯在肝臟、骨骼肌和胰腺等非脂肪組織中的過(guò)多沉積導(dǎo)致脂毒性，抑制胰島素對(duì)肝臟和骨骼肌的作用，引起胰島素抵抗，同時(shí)胰島β細(xì)胞功能受損，所以腹部皮下脂肪堆積與內(nèi)臟脂肪一樣，在促進(jìn)胰島素抵抗形成的過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

在NASH形成過(guò)程中，伴有小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸黏膜通透性增高、細(xì)菌移位等使循環(huán)中內(nèi)毒素水平增高，并激活Kupffer細(xì)胞，合成、釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重肝損害，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)病變的發(fā)生與發(fā)展，最終可能發(fā)生肝纖維化、肝硬化。

不良飲食結(jié)構(gòu)及生活方式導(dǎo)致脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，水谷精微不從正化，氣血津液運(yùn)行、升降失調(diào)，清濁相干；在造成氣虛精虧的同時(shí)，氣滯、痰濕、瘀血等病理環(huán)節(jié)接踵而至，所以臨床不單是高脂血癥、脂肪肝的發(fā)生，遠(yuǎn)期的損害則是糖、脂代謝紊亂相關(guān)的全身性損傷。也就是說(shuō)由于飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，可引起人體氣火失調(diào)，陰火內(nèi)熾，使人雖不中邪，病自內(nèi)生。

基于以上認(rèn)識(shí)，臨床中體會(huì)到脂肪性肝炎的成因?yàn)椋猴嬍巢还?jié)，致脾胃虛衰、元?dú)獠蛔愣鴮?dǎo)致火失于潛藏，妄動(dòng)乘脾，水谷不能化生精微，反生濕濁，濕郁化熱，病邪侵淫肝脈，血濁互結(jié)，濕熱膠著，肝絡(luò)瘀阻。采用健脾化濁、清熱祛瘀的方法，使用中藥治療NASH取得很好的療效。

本研究自擬中藥由炙黃芪、茯苓、蒼術(shù)、黃連、郁金、茵陳、澤瀉、厚樸組成。黃芪、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕，茵陳、郁金、厚樸疏肝理氣活血，黃連清熱；全方共奏健脾化濁、清熱祛瘀之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明黃連素可增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)大鼠的胰島素敏感性，升高胰島素抵抗大鼠的肝糖原含量；[7]黃芪促進(jìn)周圍組織對(duì)糖的利用并抑制腸道對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)胰島素敏感性，提示其有改善胰島素抵抗作用。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究同時(shí)證實(shí)黃芪、黃連、郁金具有明顯的保肝、降酶、退黃效果。郁金、澤瀉、黃芪有明確的降脂作用。黃芪可使大鼠肝纖維化程度及超微結(jié)構(gòu)的病理改變明顯減輕，減少總膠原及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型膠原在肝內(nèi)的沉積，隨著療程的延長(zhǎng)，作用更為顯著。

本次觀察顯示自擬中藥治療NASH可以降低患者的高胰島素狀態(tài)，改善患者的胰島素抵抗、高脂血癥和脂質(zhì)過(guò)氧化指標(biāo)，降低炎性因子水平，改善肝功能，抗肝纖維化。是安全有效的治療NASH的藥物。