中藥王不留行治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎損傷18例

魏 超 鄭雅峰 李 勇

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)博士研究生班 (山東 濟(jì)南， 250000) 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 3.山東省中醫(yī)院肝病科

乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性腎損傷是HBV感染導(dǎo)致的一種腎小球腎炎。臨床醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺乏特效治療藥物。其主要臨床特征是起病隱匿、血尿及蛋白尿,部分病例可表現(xiàn)為腎病綜合征,少數(shù)可伴腎功能損害甚至腎功能衰竭。血清胱抑素C(Cys-C)濃度比尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)濃度更能反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的損害，是早期診斷腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的敏感指標(biāo)，為臨床療效、預(yù)后判斷提供了重要依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)中藥王不留行對(duì)本病的療效確切，能顯著改善Cys-C指標(biāo)?，F(xiàn)將中藥王不留行治療HBV相關(guān)性腎損傷患者18例臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月至2016年3月于我科門診就診的HBV相關(guān)性腎損傷患者18例(已排除不遵醫(yī)囑及脫落病例)，其中男14例，女4例。年齡18～65歲，平均(47±11.3)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血清HBsAg陽(yáng)性;②表現(xiàn)為腎小球腎炎，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可排除狼瘡性腎炎、糖尿病腎臟疾病等其他繼發(fā)性腎小球疾??；③經(jīng)詢問(wèn)病史及化驗(yàn)檢查,全部為在HBV感染基礎(chǔ)上繼發(fā)腎功能損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲之間；②尿蛋白為陽(yáng)性；③Cys-C高出正常范圍；④自愿配合治療觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)以及資料不全者；②腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肌酐>178umol/L；③急性腎炎綜合征、急性腎功能不全；④服用過(guò)阿德福韋酯的患者[1]；⑤腫瘤，免疫缺陷，肝硬化以及妊娠和哺乳期患者。⑥合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；⑦治療途中服用其他藥物、停止治療者。

1.3 研究方法 18例患者在其他基礎(chǔ)治療不變的情況下給予中藥王不留行免煎顆粒24g，早晚分兩次沖服，治療6個(gè)月。分別于治療前及治療后3、6個(gè)月時(shí)測(cè)定24h尿蛋白(UP)、胱抑素C(Cys-C)、白蛋白(Alb)。隨訪過(guò)程中記錄患者的不適及異常指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀、體征消失，24h尿蛋白<0.4g/d,Alb≥30g/L，Cys-C值正常;有效:癥狀、體征消失，24h尿蛋白0.4～2g/d、尿蛋白較治療前減少>40%，Alb較前有所升高但仍<30g/L，Cys-C指標(biāo)下降;無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)改善，24h尿蛋白較治療前減少<40%，Cys-C升高、Alb不變或繼續(xù)減少或因其他不良反應(yīng)需放棄治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后臨床指標(biāo)的變化情況 見(jiàn)表1

表1 患者治療前后臨床指標(biāo)比較

2.2 患者不同療程療效評(píng)價(jià) 隨著治療時(shí)間延長(zhǎng),顯效率及總有效率均顯著增加(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 患者不同療程療效比較 [n(%)]

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HBV相關(guān)性腎損傷的病機(jī)還沒(méi)有明確，認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān)：HBV循環(huán)免疫復(fù)合物沉積；HBV直接感染腎臟細(xì)胞；HBV感染導(dǎo)致人體免疫功能失調(diào)，其中與之有關(guān)的免疫因子有 HIN-200 蛋白家族成員之一黑色素瘤缺乏因子2(AIM2)及Toll 樣受體4(TLR4)[2]。本病尚無(wú)特效治療方案，治療原則分為抗病毒和免疫抑制。抗病毒治療包括核苷酸類和干擾素兩大類;免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素、麥考酚酸嗎乙酯、來(lái)氟米特等。但是臨床對(duì)以上治療方案的應(yīng)用存在較大差異:糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用后可致HBV 病毒載量上升，加劇腎臟及肝臟損害[3]。干擾素的應(yīng)用可擴(kuò)大免疫損傷，對(duì)治療本病不利[4]。

胱抑素C(Cys-C)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)率恒定。循環(huán)Cys-C僅經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液[5～7]。臨床上腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，GFR≥40ml/min時(shí)只有Cys-C水平升高；而血清肌酐(sCr)濃度只有在GFR<40ml/min時(shí)才發(fā)生異常，并且肌酐的產(chǎn)生很大程度上與肌肉有關(guān)，老年患者大多存在肌容量降低，因此產(chǎn)生偏差的可能性增大。此外，有一些物質(zhì)如葡萄糖、尿酸、酮類、抗壞血酸和頭孢類抗生素等，會(huì)干擾肌酐清除率的測(cè)定[8]。Cys-C血中濃度由腎小球?yàn)V過(guò)決定，而不依賴任何外來(lái)因素，是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[9]，所以Cys-C是目前評(píng)價(jià)腎功能受損的最敏感指標(biāo)。

中醫(yī)對(duì)HBV相關(guān)性腎損傷病機(jī)的認(rèn)為是 “濕毒瘀阻腎絡(luò)”為其主要發(fā)病機(jī)理。HBV為濕熱疫毒，侵犯人體后，損傷肝腎絡(luò)脈，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。而腎臟是絡(luò)脈最豐富的器官,腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，濕熱阻滯氣機(jī)，不能推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯則血停，則血液運(yùn)行不暢而致瘀[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的循環(huán)免疫復(fù)合物、HBV等都相當(dāng)于濕毒，是導(dǎo)致腎絡(luò)通行不暢的病理物質(zhì)。腎絡(luò)瘀阻，腎臟氣血運(yùn)行不暢，從而損傷了腎藏精、主水等正常的生理功能。清熱解毒、活血通絡(luò)為本病的治療大法[11]。王不留行，性平，味甘苦，入肝、胃兩經(jīng)，有活血通經(jīng)，消腫止痛，利尿通淋，催生下乳的功效[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、舒張血管平滑肌[13]等作用，機(jī)制可能與減輕小管-間質(zhì)損傷，促進(jìn)CIC(循環(huán)免疫復(fù)合物)的轉(zhuǎn)運(yùn)與消除，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，減輕CIC介導(dǎo)性腎損傷和腎炎癥[14]有關(guān)。18例患者在服用王不留行顆粒后Cys-C明顯降低，充分肯定了王不留行治療HBV相關(guān)性腎損傷的療效。

本次觀察僅18例，揭示了中藥王不留行對(duì)HBV相關(guān)性腎損傷的初步療效,但對(duì)王不留行治療本病的機(jī)制需進(jìn)一步研究，療效驗(yàn)證的病例也偏少，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大相關(guān)病例，以獲得更多的臨床療效數(shù)據(jù)為臨床和基礎(chǔ)研究提供支持。