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    影響DCD供肝質(zhì)量的多因素分析

    2018-09-10 05:56:38李棟元許傳屾李志強(qiáng)關(guān)鴿張斌青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院器官移植中心山東青島266021
    實(shí)用器官移植電子雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:供肝供者受者

    李棟元,許傳屾,李志強(qiáng),關(guān)鴿,張斌(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院器官移植中心,山東,青島 266021)

    目前,肝移植手術(shù)已成為治療終末期肝病的一種有效手段[1-2],而我國(guó)施行的肝移植術(shù)供肝主要來(lái)源于尸體供器官,由于我國(guó)目前尚無(wú)腦死亡立法,中國(guó)Ⅱ類(lèi):國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)及中國(guó)Ⅲ類(lèi):中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain and cardiac death,DBCD)已逐漸成為我國(guó)器官移植主要的供體來(lái)源。與腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD)不同,文獻(xiàn)報(bào)道DCD供肝患者移植術(shù)后肝功能及總體生存率與DBD供肝肝移植相比較差[3-6]。因此,本文旨在研究DCD供肝質(zhì)量的危險(xiǎn)因素,希望對(duì)潛在供者進(jìn)行較準(zhǔn)確的篩選及較有效醫(yī)療干預(yù)保護(hù)器官,從而保證器官移植的效果。

    1 材料與方法

    1.1 資料收集:收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2014年7月- 2017年9月完成器官捐獻(xiàn)并于本院實(shí)施肝移植的供者資料67例,所有肝移植供受者和(或)其家屬均簽署知情同意書(shū),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

    1.2 供體資料:該研究67例DCD供體(表1),男性48例,女性19例;年齡(44.79±10.77)歲,其中有26例供者于移植前行肝組織病理活檢,根據(jù)脂肪肝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):無(wú)脂肪變(S0)、輕度脂肪變(S1)、中度脂肪變(S2)及重度脂肪變(S3)。

    1.3 受者資料:該研究67例肝移植受者,其中男性45例,女性22例,年齡(55.47±19.38)歲,收集受者肝移植術(shù)后15天患者肝功能指標(biāo)包括:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBiL),所有患者術(shù)前均無(wú)重大基礎(chǔ)性疾病,且術(shù)后存活時(shí)間均超過(guò)1年。

    表1 供者基本資料

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。供者年齡、救治時(shí)間、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、白蛋白、血清鈉、ALT、AST、動(dòng)脈血氧分壓(PO2)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用單因素兩兩Spearman秩相關(guān)分析對(duì)受者肝移植術(shù)后15天患者肝功能指標(biāo)進(jìn)行分析,包括:AST、ALT、TBiL、DBiL與各變量的相關(guān)性檢驗(yàn),變量包括受者年齡、救治時(shí)間、高血壓、吸煙、飲酒、BMI、脂肪肝變性程度、白蛋白水平、血清鈉、AST、ALT、PO2,篩選顯著性相關(guān)的自變量,對(duì)有序自變量作二分類(lèi)變量轉(zhuǎn)換,對(duì)因變量作對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,進(jìn)行多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    肝移植術(shù)后15天肝功能各項(xiàng)指標(biāo)與供肝各自變量的相關(guān)性分析,結(jié)果表明供者年齡、原發(fā)病、高血壓、吸煙與肝移植術(shù)后15天患者TBiL水平呈顯著性相關(guān)(表2),采用逐步回歸的方法,納入回歸方程的變量有年齡、原發(fā)病、吸煙,最終得出擬合回歸模型:log10TBiL=1.732 + 0.006×年齡+ 0.123× (1或0,1表示腦外傷,0表示腦出血) + 0.151× (1或0,1表示吸煙,0表示不吸煙),調(diào)整R2=0.224(F=6.962,P<0.01),供者年齡、吸煙與肝移植術(shù)后15天患者DBiL水平呈顯著性相關(guān),采用逐步回歸的方法,納入回歸方程的變量有年齡、吸煙,最終得出擬合回歸模型:log10DBiL=1.795 + 0.011×年齡+ 0.17×(1或0,1表示吸煙,0表示不吸煙),調(diào)整R2= 0.186(F= 8.416,P= 0.001)。

    3 討 論

    肝移植術(shù)后影響移植肝功能恢復(fù)因素較多且較為復(fù)雜,包括供體因素和受體因素[7],本研究旨在研究供體因素對(duì)肝移植術(shù)后移植肝肝功能的影響。器官捐獻(xiàn)者往往伴有血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重改變[8-9],可引起重要器官及組織的灌注不足以及缺血/再灌注損傷[10],同時(shí)也會(huì)誘發(fā)內(nèi)分泌以及交感神經(jīng)等系統(tǒng)的變化[11],同時(shí)引起許多細(xì)胞因子的釋放,導(dǎo)致器官功能受損[12-13]。

    本研究發(fā)現(xiàn)年齡是肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響因素,與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相符,有文獻(xiàn)報(bào)道供者年齡>50歲,肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢,患者長(zhǎng)期生存率降低[14]。也有研究表明,肝臟屬于完全再生器官,年齡對(duì)供肝質(zhì)量的影響較小,即使供者年齡超過(guò)50歲,如無(wú)其他危險(xiǎn)因素與年齡<50歲供者相比肝移植術(shù)后患者預(yù)后一致[15]。

    表2 供肝各變量與肝移植術(shù)后15天肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果

    該研究結(jié)果顯示,腦外傷供肝肝移植與腦出血供肝肝移植相比,腦外傷供肝肝移植患者預(yù)后較差,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不相符[16]。

    多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí),供肝脂肪變的程度是影響肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的最重要的危險(xiǎn)因素[17-18],肝脂肪變分為大泡性脂肪變和小泡性脂肪變,小泡性脂肪變性對(duì)移植肝的功能影響較小,即使是重度小泡性脂肪變性也可以安全使用[19],依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性的嚴(yán)重程度分為[20]:輕度≤30%,中度30%~60%,重度>60%,輕度大泡性與無(wú)脂肪變供肝肝移植預(yù)后一致[21],而中重度脂肪變性被認(rèn)為是影響肝移植術(shù)后肝功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22],本研究未發(fā)現(xiàn)脂肪變的程度與肝移植術(shù)后15天受者肝功能指標(biāo)相關(guān),這與大多數(shù)文獻(xiàn)不相符,分析其原因可能是該研究納入病例數(shù)太少、時(shí)間觀察較短。其次,研究表明供肝脂肪變對(duì)肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響還取決于供肝所經(jīng)歷的冷缺血時(shí)間[23],由于該組病例供肝獲取均于本院獲取,同時(shí)肝移植術(shù)也均在本院實(shí)施,供肝經(jīng)歷冷缺血時(shí)間較短,對(duì)肝臟損傷較小。

    對(duì)于供肝質(zhì)量評(píng)估,熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短也是重要的影響因素,尤其對(duì)于DCD供肝肝移植,較普遍的觀點(diǎn)是熱缺血時(shí)間最好控制在30分鐘以內(nèi),熱缺血時(shí)間延長(zhǎng),將明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,比如早期移植功能恢復(fù)不良、膽道并發(fā)癥等。高鈉血癥、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用血管活性藥物、供者生化指標(biāo)及體溫的異常等均可能是肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響因素。

    總之,深入探討供肝質(zhì)量的影響因素,對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者出現(xiàn)的可能影響供肝質(zhì)量的危險(xiǎn)因素及早做出處理,通過(guò)改善供者捐獻(xiàn)前的生理指標(biāo),縮短冷、熱缺血時(shí)間,合理分配供體器官,能夠提高捐獻(xiàn)的成功率,同時(shí)也能提高受者的長(zhǎng)期生存率。

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