心臟死亡供體來源的腎臟受體感染

張景曉，張瑋曄， （.天津市第一中心醫(yī)院重癥科，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院器官捐獻(xiàn)管理辦公室，天津 3009）

由于目前供體短缺，存在感染的心臟死亡供體，甚至存在血源性感染的供體也被用于移植，增加了傳播感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因而也增加了受體患者的病死率［1-3］。通過移植器官傳播感染性疾病已經(jīng)引起了大家的關(guān)注［4］。供體來源的感染是腎移植術(shù)后較少見的并發(fā)癥，已經(jīng)有研究證實(shí)他的安全性和令人滿意的結(jié)果［5-6］。

隨著腎移植數(shù)量的增加，通過供體傳播感染的概率也在增加，腎移植術(shù)后，供體來源感染的報(bào)道數(shù)據(jù)較少。因此，我們通過分析供者的血和尿培養(yǎng)結(jié)果，研究單純泌尿系多重耐藥菌感染對(duì)腎移植受體的影響。

1 內(nèi)容和方法

1.1 研究對(duì)象：本研究為單中心研究，收集了2017年1月-2017年8月本中心的心臟死亡供體和腎移植受體，共研究了88例腎移植患者，來源于88例心臟死亡供體。研究數(shù)據(jù)包括供者年齡、性別、原發(fā)病、血培養(yǎng)結(jié)果、尿培養(yǎng)結(jié)果；腎移植受體的腎移植術(shù)后1周感染的發(fā)生情況、微生物學(xué)、抗菌藥物的應(yīng)用和免疫抑制方案等臨床資料。

1.2 真菌和細(xì)菌感染的供體的治療：移植供體在器官獲取之前，會(huì)對(duì)移植供體進(jìn)行一段時(shí)間的治療，保證在器官獲取時(shí)無感染。為了排除活動(dòng)期的感染，了解患者的家族史和病史，包括患者的陽性體征、影像學(xué)和任何可獲取的微生物培養(yǎng)結(jié)果。本項(xiàng)研究中所有的供者均進(jìn)行了血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)。為了排除干擾因素，篩選出血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)陽性的供者。耐藥菌感染的供體至少進(jìn)行24小時(shí)針對(duì)性抗菌藥物治療，定期進(jìn)行膀胱沖洗，直至出現(xiàn)臨床療效（白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、尿常規(guī)改善和體溫正常）。

1.3 腎臟的獲取：腎臟的獲取根據(jù)中國Ⅰ類 、Ⅱ類和Ⅲ類標(biāo)準(zhǔn)。在取得供體家屬的同意后，撤除生命支持措施。在經(jīng)過5分鐘不接觸患者的時(shí)間后，在手術(shù)室內(nèi)實(shí)行快速的器官獲取手術(shù)，腎臟被迅速切除。腎臟使用腎保存液保存。

1.4 受體術(shù)后治療措施：根據(jù)移植前的培養(yǎng)結(jié)果，在移植術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。 術(shù)中患者均進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，術(shù)后使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白每日1.25～2.5 mg/kg，使用1 ～ 3周，并聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗增值類藥物及激素進(jìn)行免疫抑制治療。

1.5 相關(guān)定義：器官捐獻(xiàn)者分類：中國Ⅰ型，腦死亡供體；中國Ⅱ型，心臟死亡供體；中國Ⅲ型，心腦雙死亡供體［7］。

細(xì)菌傳播的定義是指在供體和受體檢測(cè)到同一種細(xì)菌或真菌的感染。證實(shí)存在的和可能存在的被認(rèn)為是明確的感染［8］。在確定感染后，將會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌治療至出現(xiàn)臨床療效［9］。分離出的微生物在進(jìn)行48小時(shí)培養(yǎng)后，如果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物敏感，將會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目垢腥局委煟?0］。多重耐藥菌是指對(duì)至少3種以上的抗菌藥物耐藥［11-12］。

2 結(jié) 果

我們研究了88例心臟死亡供者，心臟死亡供體的基本情況如表1所示。供者男性占主導(dǎo)地位，大多數(shù)是中年人。自發(fā)性腦出血是最常見的死因。所有供者均進(jìn)行了血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果進(jìn)行了抗感染治療。我們篩選出血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)陽性的患者11例，部分供者尿中培養(yǎng)出2種以上致病菌。尿培養(yǎng)的結(jié)果如表2所示。從患者尿中分離出的細(xì)菌大多是革蘭陰性桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果給予患者適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?1例尿培養(yǎng)陽性的供者來源的腎臟受體，10例體溫正常，感染指標(biāo)無異常，無感染發(fā)生；1例受體存在泌尿系感染，但與供者不是同一種細(xì)菌，供者尿培養(yǎng)為屎腸球菌，受者尿培養(yǎng)為多重耐藥肺炎克雷伯桿菌。

表188 例供者的基本情況

表288 例供者尿中分離出的致病菌

3 討 論

泌尿系統(tǒng)感染是臨床常見的感染性疾病，復(fù)雜混合感染及細(xì)菌耐藥是治療尿路感染失敗的主要原因［13］。腎移植術(shù)后患者長(zhǎng)期大量服用免疫抑制劑，造成微生態(tài)失調(diào)，免疫力低下，感染是其最常見和致命的并發(fā)癥［14］。盡管各種報(bào)道證實(shí)，目前供體短缺，邊緣供體使用越來越多，供體來源的感染影響3%實(shí)體器官的移植［15-16］。最近的研究證實(shí)分離出的大多數(shù)細(xì)菌與移植受體感染無關(guān)，只要供體經(jīng)過恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?，并且受體也進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?，來源于感染供體的器官可以正常使用［17］，與本研究結(jié)果相符。

尿培養(yǎng)中的革蘭陽性球菌占38.89%，如凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌是尿培養(yǎng)中分離出的較常見的細(xì)菌［18］。研究受者中無革蘭陽性球菌感染，與以前研究相符，革蘭陽性球菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)較低［19］。原因是凝固酶陰性球菌毒性較低，或者只是污染，或者供者導(dǎo)管相關(guān)性感染（非系統(tǒng)感染）。

本研究分離出10例（55.56%）供者尿培養(yǎng)是多重耐藥革蘭陰性桿菌，與相關(guān)報(bào)道所說的革蘭陰性桿菌占供體受體傳播性感染的80%相符。本研究中未見經(jīng)泌尿系傳播的致病毒病原體，可能與供者和受者均接受了根據(jù)藥敏結(jié)果的抗感染治療有關(guān)；另一方面也可能是樣本數(shù)量不夠，出現(xiàn)偏差。盡管少見，但供體來源的多重耐藥病原菌的傳播，可以對(duì)移植受體產(chǎn)生破壞性影響［20］。據(jù)美國器官獲取移植組織2005 - 2011年數(shù)據(jù)顯示，供體來源感染病死率為29.2%。但也有其他相關(guān)研究報(bào)道多重耐藥菌的供體對(duì)受體影響不大［21］。仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)和評(píng)估供體來源細(xì)菌，在接受適當(dāng)抗感染治療后，對(duì)受體器官的影響。