肝膽管結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用新進展

產(chǎn)喜偉

【摘要】肝膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石中的一種，其結(jié)石的部位主要在分支膽管中，一般和肝外膽管的結(jié)石并存。結(jié)石會造成膽管內(nèi)部形成阻塞，進而影響膽功能的正常發(fā)揮，后期還極易引發(fā)急慢性的并發(fā)癥狀，也相應(yīng)提升了手術(shù)治療的難度。臨床中關(guān)于肝膽管手術(shù)的研究不斷深入，微創(chuàng)技術(shù)是近年來在該領(lǐng)域干預(yù)效果較好的一種手術(shù)方式，近年，關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用研究還在繼續(xù)進行，并且取得了一些新進展。本文針當前肝膽管患者治療中常用的三種微創(chuàng)技術(shù)進行分析，通過簡要介紹各治療方法的優(yōu)劣，為治療該癥的廣大醫(yī)務(wù)工作者提供一些工作建議。

【關(guān)鍵詞】肝膽管；結(jié)石；微創(chuàng)技術(shù)；進展

【中圖分類號】 R5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2096-5249（ 2018） 03-167-02

肝膽管結(jié)石又稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要是由于膽道內(nèi)的細菌感染或者膽汁停留在膽管時間較長，導(dǎo)致膽汁中的大分子物質(zhì)凝結(jié)形成結(jié)石【1】。臨床上常采用B超檢查方式觀察肝內(nèi)膽管呈現(xiàn)鈣化結(jié)石樣影像【2】。肝膽內(nèi)部形成的結(jié)石雖然會導(dǎo)致內(nèi)部形成阻塞，但是在早期并不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，只有經(jīng)過超聲檢查才會觀察到膽管阻塞的情況，隨著病程延長，后期膽管系統(tǒng)才會逐漸出現(xiàn)結(jié)石增生【3】，并引發(fā)膽汁性肝萎縮或膿腫【4】，該病癥的臨床表現(xiàn)具有多樣性，因此要及時予以手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在膽管取石手術(shù)中獲得廣泛應(yīng)用。較之于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)位置更為靈活，且創(chuàng)面更小，更加利于后續(xù)的康復(fù)。但是由于不同治療方法自身特點也不盡相同，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當明確手術(shù)利弊，根據(jù)患者自身特點選擇最佳治療方案。

一、腹腔鏡肝部分切除術(shù)

（一）手術(shù)過程

腹腔鏡肝部分切除術(shù)，是指除去病變肝部組織和肝管的手術(shù)。根據(jù)患者的病變程度，可以選擇進行非解剖式或者解剖式進行對病變部位進行切除。目前，較多肝切除術(shù)都是在腹腔鏡引導(dǎo)下進行的。手術(shù)時會在患者肚臍右方2厘米處建立觀察孔，并以腹中線肝下邊緣2厘米處、鎖骨中線肝下邊緣2厘米處作為操作孔，同時使用超聲刀對病變肝區(qū)進行離斷操作【5-6】。該手術(shù)非常適用于尾狀葉、左三葉、右三葉、肝中葉等肝部的切除【7】?？v觀國內(nèi)關(guān)于肝切除術(shù)的療效報道，行切除術(shù)的治療效果要明顯優(yōu)于非手術(shù)方式，但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)對患者免疫功能方面的損害較大，且不利于術(shù)后恢復(fù)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能也相對較大【8】。自1996年首例肝左外葉切除術(shù)成功以來，由于手術(shù)風險較大，相關(guān)醫(yī)療器械有待完善，該手術(shù)相關(guān)研究發(fā)展十分緩慢【9】。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，相關(guān)治療技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)也被應(yīng)用與肝臟惡性及良性腫瘤的切除中，且取得了較好的干預(yù)效果。

（二）適應(yīng)癥及手術(shù)注意事項

隨著相關(guān)研究的不斷推進，對于腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證等方面的研究也更加完善，具體為：肝內(nèi)膽結(jié)石病癥；無需膽管整形；肝內(nèi)病灶部位出現(xiàn)纖維化萎縮情況；或病灶位置雖沒有出現(xiàn)纖維化萎縮的情況，但是同時伴有膽管狹窄且結(jié)石無法全部取出，手術(shù)受限，病灶部位于患者肝臟左葉或者右下頁部分【10】。手術(shù)時，為了保證手術(shù)療效，應(yīng)當注意以下方面內(nèi)容：首先，該治療方式對于病例的選擇有要求，病灶位于左肝或者右側(cè)肝臟前葉較為適宜；其次，在術(shù)前探查時，如果患者第一肝門顯露良好則可以為手術(shù)的成功奠定良好基礎(chǔ)；再次，進行肝臟切除時，必須要保證相關(guān)手術(shù)器械準備完善，特別是保證相關(guān)止血設(shè)備到位；最后，醫(yī)者應(yīng)具備有效處理肝外膽管結(jié)石的能力。

二、纖維膽道鏡取石術(shù)

傳統(tǒng)手術(shù)方式在在術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留的概率較大，且傳統(tǒng)手術(shù)的局限性以及盲目性都較大，還會引起膽管、膽道以及十二指腸等部位損傷【11】。纖維膽道鏡取石技術(shù)能夠根本上改善傳統(tǒng)手術(shù)存在的問題。有研究顯示，該治療方法能夠使結(jié)石殘留率下降至3%以下，且相關(guān)研究顯示纖維膽道鏡取石效果遠勝于術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽鏡取石技術(shù)，該治療術(shù)對于肝內(nèi)膽管取石的手術(shù)選擇也有指導(dǎo)意義【12】。

（一）纖維膽道鏡取石術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用

纖維膽道鏡取石術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用也是其主要的治療形式，有報道指出，采用纖維膽道鏡取石術(shù)能夠顯著降低膽管殘石的概率，且將該手術(shù)方式與肝臟部分切除術(shù)結(jié)合能夠顯著提升清除結(jié)石的效果，對于提升患者治療效果有重要意義【13】。主要是以為，醫(yī)者可以利用纖維膽道鏡直觀探查患者肝內(nèi)及膽外結(jié)石情況，還可以確定是否出現(xiàn)結(jié)石及蛔蟲的殘留，特別是對于肝內(nèi)膽管部位比較狹窄，難以探查的部分是否有新生物的存在。且在使用纖維膽道鏡取石技術(shù)進行治療時，可以縮短膽道鏡使用的時間，這樣以來，也有利于降低術(shù)中出現(xiàn)感染的幾率【14】。除以上優(yōu)勢外，醫(yī)者還可以利用纖維膽道鏡對患者病灶位置進行全面探查，同時結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，為患者選擇最佳的手術(shù)方式還能輔助醫(yī)者為患者選擇適宜的術(shù)式，進而從根本上提升治療效果，盡可能降低手術(shù)風險【15】。

（二）纖維膽道鏡取石術(shù)在術(shù)后的應(yīng)用

術(shù)后采用纖維膽道鏡病灶進行探查，能夠改善結(jié)石殘留以及術(shù)后再發(fā)的情況，所以在常規(guī)取石手術(shù)之后，為了保證治療效果，應(yīng)當使用纖維膽道鏡進行常規(guī)檢查。通常情況下，該種檢查應(yīng)在術(shù)后5周左右的時間進行，利用纖維膽道鏡能夠清楚查看各級膽管情況，特別是對于狹窄部位的情況及黏膜的病變也能清楚看到【16】。如果發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，還能明確結(jié)石的大小、形狀以及具體位置，利于后續(xù)結(jié)石的清除。纖維膽道鏡技術(shù)對于提升膽道結(jié)石患者的治愈率具有重要的研究價值，在后續(xù)治療中，還可以根據(jù)患者具體情況，采用聯(lián)合施治的方式最大限度的提升治療效果。

三、多種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合使用

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的病情一般較為復(fù)雜，單獨使用某一種外科手術(shù)方式一般很難徹底清除結(jié)石，隨著對膽管結(jié)石疾病的相關(guān)研究的不斷深入，多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合使用的治療方式也取得更加廣泛的應(yīng)用【17】。對患者進行取石手術(shù)前，可以聯(lián)合使用十二指腸鏡技術(shù)進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影，借此對膽道病變情況做出初步判斷，術(shù)中可以使用纖維膽道鏡手術(shù)結(jié)合常規(guī)外科手術(shù)方式對結(jié)石進行清除，術(shù)后，采用纖維膽道鏡技術(shù)對殘余結(jié)石以及病灶情況進行探查【18】。這種多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合使用的方式，能夠使醫(yī)者制定最適于患者的治療方式，這樣以來，不僅能減輕患者痛苦，還能保證干預(yù)效果，所以在后續(xù)研究中可以就如何進一步規(guī)范多種治療方式的配合運用展開后續(xù)研究。

四、當前肝膽管結(jié)石治療中相關(guān)問題評述

對于肝膽管結(jié)石患者的治療，旨在徹底清除結(jié)石，以保證膽管功能的正常發(fā)揮。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，纖維膽道鏡等取石技術(shù)更適用于對術(shù)后殘留結(jié)石以及再生結(jié)石進行清除，而對于患者肝膽管結(jié)石的整體處理而言，還應(yīng)該在常規(guī)外科手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多種干預(yù)方式進行治療【19】。在具體治療方案的確定過程中，應(yīng)當根據(jù)患者病變程度、近期病程變化情況以及合并癥情況，結(jié)合患者自身的身體狀況以及醫(yī)院自身衛(wèi)生條件，醫(yī)療器械等專業(yè)設(shè)備實際情況為患者制定個性化的治療方案【20】。此外，還應(yīng)根據(jù)患者全身狀況選擇最佳手術(shù)時機，以保證最優(yōu)干預(yù)效果，唯有如此，才能充分發(fā)揮各干預(yù)方法的優(yōu)勢，也更加利于患者最佳治療效果。

展望

由于肝膽管結(jié)石類型多樣，對于該病的治療仍主張以開腹取石手術(shù)為主，微創(chuàng)技術(shù)本身也在臨床實踐過程中不斷的改進及完善。由于該技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、患者承受痛苦小，且術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢，其在臨床中已經(jīng)獲得較為廣泛的應(yīng)用，并在不斷的研究實踐中獲得一些新的進展，微創(chuàng)技術(shù)也憑借其顯著的優(yōu)越性為更多患者的康復(fù)提供技術(shù)支持。隨著數(shù)字化人體技術(shù)的不斷完善，有望將其引入臨床手術(shù)的治療中。在治療過程中，充分利用腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢進行干預(yù)治療，能夠大幅擴展該疾病的適應(yīng)證，隨著遠程遙控技術(shù)的發(fā)展，還能實現(xiàn)各醫(yī)療單位資源共享，患者也能獲得更好的治療。

參考文獻：

[1]蘭濤，付立平.微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石診治中應(yīng)用進展[J]大家健康（下旬版），2016，10（9）：295-295

[2]劉永合.肝膽管結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用新進展Ⅱ】淮海醫(yī)藥，2017，35（2）：244-245.

[3]何念軍淺析微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]中外健康文摘，2014，（19）17 -17

[4]戴以文.探討微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（19）：3761-3761，3764

[5]王金鵬，劉雙，潘毅誠等肝膽管結(jié)石外科治療進展[J].當代醫(yī)學(xué)，2016，22（29）：4-5，6..

[6]錢言，孫禮俠肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進展[J]醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（3）：171-174.

[7]張亮經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的應(yīng)用現(xiàn)狀與進展[J].河南外科學(xué)雜志，2014，（6）：81-82.

[8]何小東，劉喬飛肝膽管結(jié)石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：275-279.

[9]尚敏杰，張成武肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進展[J]肝膽胰外科雜志，2016，28（5）：436-438.

[10]陳啟生，陳烈歡，朱應(yīng)昌等軟硬鏡聯(lián)合在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（13）：2245-2246.

[11]方馳華，鮑蘇蘇，范應(yīng)方等數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在精準肝膽管結(jié)石的應(yīng)用[J]中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，07（1）：4-7.

[12]巴音達拉，高文彪，鄧大偉等.腹腔鏡膽總管探查常見并發(fā)癥的防治體會[J]中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（5）：397-398。

[13]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識（2013版）[J]中華消化外科雜志，2013，12（1）：1-5

[14]程偉，楊繼武.肝膽管結(jié)石的治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，（1）：158-160

[15]尹新民腹腔鏡肝切除治療肝膽管結(jié)石的治療規(guī)范及操作流程優(yōu)化[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013，2（6）：355-357

[16]趙秀珍，楊玉榮介入治療梗阻性黃疸的護理[J]基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，（z1）：152-154

[17]郭軍惡性阻塞性黃疸經(jīng)膽管引流術(shù)與膽管支架置入術(shù)治療療效相關(guān)因素的研究[D]內(nèi)蒙古大學(xué)，2014.

[18]崔小紅，政峰，肖長春等.多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，31（3）：403-406.

[19]彭昌永肝內(nèi)外膽管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)治療及微創(chuàng)技術(shù)治療的研究進展[J]中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（6）：3486-3487

[20]孫衛(wèi)江，謝昭雄，陳峻等.微創(chuàng)技術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石綜合治療的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（3）：67-68.