2型糖尿病在醫(yī)聯(lián)體中分級(jí)診療的效果評(píng)價(jià)

毛有可

[中圖分類號(hào)]R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-182-02

糖尿病作為一種與生活方式密切相關(guān)的慢性病，已經(jīng)成為影響社會(huì)發(fā)展和居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2015年國(guó)家提出了高血壓、糖尿病等慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。目前我院的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生已與陽(yáng)明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生建立良好的關(guān)系，對(duì)糖尿病的分級(jí)診治、雙向轉(zhuǎn)診有一致性的認(rèn)同。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2017年3月至2018年3月通過(guò)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)轉(zhuǎn)診的患者共157例次，均為余姚市陽(yáng)明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診患者。

1.2 研究方法 （一）雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)的組成與功能

1.組成：由我院信息科與余姚市經(jīng)橋軟件開(kāi)發(fā)有限公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)雙向轉(zhuǎn)診軟件，我院內(nèi)分泌高年資醫(yī)生對(duì)糖尿病上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的量化積分表進(jìn)行設(shè)計(jì)，我院門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)工作，我院信息科專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對(duì)接與維護(hù)。

2.功能：

（1）對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生及社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行定期系統(tǒng)化培訓(xùn)包括糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及藥物使用、對(duì)糖尿病上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)量化積分表的管理達(dá)成共識(shí)，糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的管理軟件的規(guī)范化使用。

（2）上轉(zhuǎn)評(píng)估及預(yù)約掛號(hào)：陽(yáng)明街道社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生對(duì)在冊(cè)管理糖尿病患者及社區(qū)首診糖尿病患者根據(jù)糖尿病轉(zhuǎn)診量化評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，符合上轉(zhuǎn)對(duì)象，與病人充分溝通，并征得患者同意。如患者同意由接診醫(yī)生網(wǎng)上填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單（包括基本信息、簡(jiǎn)要病情、服藥情況等），并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行診間預(yù)約掛號(hào)。

（3）下轉(zhuǎn)評(píng)估：由我院內(nèi)分泌專科醫(yī)生對(duì)上轉(zhuǎn)患者的治療一段時(shí)間后，對(duì)患者再次評(píng)估，確定治療方案（包括藥物及飲食運(yùn)動(dòng)）進(jìn)行下轉(zhuǎn)管理。

（4）我院門診部協(xié)調(diào)處理轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的各種臨床問(wèn)題，內(nèi)分泌專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生保持全天候的聯(lián)絡(luò)。

（二）雙向轉(zhuǎn)診量化及評(píng)定

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2014年（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合糖尿病的患者。②所屬醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)已在冊(cè)管理的糖尿病及新發(fā)初診糖尿病患者。③患者有良好的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)能力，無(wú)抑郁癥，愿意配合治療，同意接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、宣教指導(dǎo)。

（2）量化評(píng)分積分表：對(duì)納入管理的所有患者根據(jù)起病年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥、糖化血紅蛋白水平、用藥情況等進(jìn)行逐項(xiàng)量化評(píng)分。所有在冊(cè)管理及首診糖尿病患者通過(guò)以上累積積分評(píng)分，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診軟件10分及以上上轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?，通過(guò)治療一段時(shí)間后10分以下下轉(zhuǎn)社區(qū)管理。

（3） 轉(zhuǎn)診前后情況的評(píng)定：對(duì)糖尿病雙向轉(zhuǎn)診管理前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)空腹血糖、餐后血糖、HBA1C達(dá)標(biāo)率，就診流程滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查，在就診過(guò)程主觀的體驗(yàn)感受，患者的依從性以實(shí)際就診次數(shù)/預(yù)約就診次數(shù)的百分比進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)使用情況 醫(yī)院于2016年10月投入資金開(kāi)發(fā)了糖尿病雙向轉(zhuǎn)診的管理軟件，組織醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生對(duì)操作軟件使用進(jìn)行了全員培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)近兩年的實(shí)施，目前操作過(guò)程較為完善通暢。共上轉(zhuǎn)接診糖尿病病人88人，下轉(zhuǎn)社區(qū)管理69人次，上轉(zhuǎn)接診治療時(shí)間平均2周。

2.2 轉(zhuǎn)診患者的情況 上轉(zhuǎn)88人糖尿病患者中，其中男性48人次，女性40人次。年齡35-82歲，下轉(zhuǎn)69人糖尿病中，其中男性39人次，女性30人次，全部為醫(yī)?；颊?。

轉(zhuǎn)診組糖尿病患者轉(zhuǎn)診前后的比較

3 討論

通過(guò)糖尿病醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療前后對(duì)比的臨床研究， 可以優(yōu)化社區(qū)醫(yī)院及?？漆t(yī)院的分工合作。通過(guò)社區(qū)醫(yī)院及?？漆t(yī)院的通力合作，既能緩解?？漆t(yī)院就診壓力，又能解決糖尿病患者就醫(yī)難的問(wèn)題、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，從而提高居民的就醫(yī)滿意度。借助信息化管理平臺(tái)，提供規(guī)范化管理方案，專科醫(yī)生與全科醫(yī)生共同提供對(duì)糖尿病患者的綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、分級(jí)的健康管理，從而提高治療率、血糖的控制率、提高糖尿病患者的自信心、增加依從性、減低并發(fā)癥的發(fā)生率。從長(zhǎng)期預(yù)測(cè)可減少糖尿病的醫(yī)療成本，我國(guó)慢病患者的治療費(fèi)用占全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的70%以上，防控刻不容緩。糖尿病及糖尿病相關(guān)的疾病醫(yī)療費(fèi)用的逐年增加，通過(guò)糖尿病分級(jí)診療、規(guī)范化管理可增加血糖的控制率、減少血糖的致殘率、從而間接的減少醫(yī)療費(fèi)用。

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