規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理對顱腦損傷患者術(shù)后 恢復(fù)質(zhì)量的影響

沈小娟　季麗萍　湯美秀

〔摘要〕 目的 探討規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理在患者顱腦損傷術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，分析這種干預(yù)方式對患者恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法 納入本院2013年6月～2016年6月間收治的顱腦損傷患者112例，隨機(jī)將其分成觀察組、對照組各56例。對照組采用常規(guī)康復(fù)管理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理，兩組干預(yù)時間均為3個月。觀察兩組干預(yù)前及干預(yù)后3個月、6個月的中醫(yī)證候（偏癱、語言謇澀、口舌■斜、眩暈、頭痛、目偏不瞬）積分變化，并利用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、神經(jīng)功能缺損評估量表（NHISS）分析兩組干預(yù)前后不同時段的肢體運動功能以及神經(jīng)功能缺損情況，通過上門、電話交替隨訪12個月，每3個月隨訪1次，記錄死亡率。結(jié)果 兩組干預(yù)后3、6個月，各項中醫(yī)證候評分均較干預(yù)前降低，且干預(yù)后6個月評分低于干預(yù)后3個月（P<0.05）；觀察組干預(yù)后6個月的偏癱、語言謇澀、口舌■斜證候積分均低于同時段對照組，（P<0.05）；兩組干預(yù)后3、6個月，F(xiàn)MA運動功能評分高于干預(yù)前，且干預(yù)后6個月評分高于干預(yù)后3個月（P<0.05）；觀察組干預(yù)后6個月的平衡、關(guān)節(jié)活動度評分較同時段對照組高（P<0.05）；兩組干預(yù)后3、6個月的NHISS評分均較干預(yù)前降低，且干預(yù)后6個月評分低于干預(yù)后3個月（P<0.05）；觀察組干預(yù)后6個月的NHISS評分顯著低于同時段對照組（P<0.05）；觀察組死亡率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理能為顱腦損傷患者提供針對性的康復(fù)計劃，促進(jìn)患者肢體功能改善，減輕神經(jīng)功能缺損程度，值得推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 顱腦損傷；中醫(yī)康復(fù)管理；運動功能；偏癱

〔中圖分類號〕R247.9 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.028

Effect of Standardized TCM Rehabilitation Management on Postoperative Recovery Quality of Patients with Craniocerebral Injury

SHEN Xiaojuan1， JI Liping1， TANG Meixiu2*

（1. Department of Neurosurgery， Rugao People's Hospital of Jiangsu Province， Rugao， Jiangsu 226500， China；

2. Department of Orthopedics， Rugao People's Hospital of Jiangsu Province， Rugao， Jiangsu 226500， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the effect of standardized TCM rehabilitation management on postoperative recovery， and to analyze the influence of this intervention mode on the quality of recovery. Methods The 112 cases of craniocerebral injury treated in our hospital from June 2013 to June 2016 were randomly divided into observation group and control group， 56 cases in each group）. The control group was adopted routine rehabilitation management， and the observation group was received with standardized rehabilitation management on the basis of the control group. The intervention time of the two groups was for 3 month. The changes of TCM syndromes were observed before intervention and at 3 months and 6 months after intervention. The limb movement function and nervous function defect were analyzed by Fugl-Meyer motor function scale （FMA） and NIH stroke scale （NHISS）. The mortality of patients was recorded by follow-up （visit or telephone） for 12 months， once every 3 months. Results After intervention for 3 and 6 months， TCM syndrome scores were lower than the control group， the score after intervention for 6 months was lower than that intervention for 3 months （P<0.05）. The syndrome scores in the observation group were lower than those in the control group at the same period （P<0.05）. After intervention for 3 and 6 months， FMA was higher than before intervention， and the socre of intervention for 6 months was higher than the intrvention for 3 months （P<0.05）. The scores of banlance and joit range of motion in observation group after intervention for 6 months were higher than those in the control group at same period （P<0.05）. The NHISS score in the observation group and control group after intervention for 3 and 6 months was lower than before treatment， and the score of intervention for 6 months in the two groups was lower than intervention for 3 months （P<0.05）. The NHISS of observation group after intervention for 6 months was lower than that of control group at same period （P<0.05）. The mortality in the observation group and the control group was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Standardized TCM rehabilitation management can provide targeted rehabilitation plan for patients with craniocerebral injury， promote the improvement of limb function， and reduce the degree of nerve function defect， so it is worthy of popularization and application.

〔Keywords〕 craniocerebral injury； TCM rehabilitation management； motor function； hemiplegia

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，具有發(fā)病急、預(yù)后差等特點，即使患者度過危險期，大多也伴有功能障礙，如認(rèn)知障礙、語言障礙、平衡障礙、運動障礙、協(xié)調(diào)障礙等[1-2]，這類患者難以回歸家庭及社會，現(xiàn)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的棘手課題。雖然我國目前顱腦損傷的診療技術(shù)已取得巨大進(jìn)展，但康復(fù)仍是臨床研究的重點[3]。研究表明部分患者由于顱腦損傷術(shù)后康復(fù)效果不佳，導(dǎo)致生活質(zhì)量受到較大影響[3-4]。近年來，中醫(yī)在提高顱腦損傷患者運動功能方面的優(yōu)勢逐漸凸顯，對改善病情有重要意義。趙丹等[5]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理能通過各種中醫(yī)操作手法及調(diào)和氣血藥物對偏癱肢體進(jìn)行刺激，對改善肢體功能障礙有利。鑒于此，本院納入112例顱腦損傷患者進(jìn)行研究，分析規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理在其中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月～2016年6月間收治的顱腦損傷患者112例，隨機(jī)將其分成觀察組、對照組各56例。觀察組男31例，女25例，年齡41～78歲，平均56.35歲；發(fā)病時間1～4 d，平均2.29 d；嚴(yán)重程度：輕度13例、中度43例；學(xué)歷：小學(xué)及以下16例、中學(xué)33例、大專及以上7例。對照組男30例，女26例，年齡40～75歲，平均55.86歲；發(fā)病時間1～5 d，平均2.37 d；嚴(yán)重程度：輕度10例、中度46例；學(xué)歷：小學(xué)及以下18例、中學(xué)29例、大專及以上9例。研究方案經(jīng)倫理委員會通過，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間、嚴(yán)重程度、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分<8分，有意識障礙；②入院時病程<2周，生命體征基本穩(wěn)定；③經(jīng)過CT、MRI等影像學(xué)檢查，符合顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④既往無精神病史、認(rèn)知障礙史；⑤患者及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度昏迷、神志不清者；②合并肝、腎、心、肺等重要臟器損害者；③合并惡性腫瘤者；④既往有嚴(yán)重腦外傷史。

1.3 方法

兩組均于術(shù)后第3 d開始干預(yù)，干預(yù)周期為3個月，兩組術(shù)后通過電話、上門交替隨訪12個月，每3個月隨訪1次。對照組根據(jù)常規(guī)康復(fù)模式進(jìn)行干預(yù)，包括肢體被動運動、患側(cè)肢體擺放、肩部訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。若患者無法達(dá)到坐位平衡，則可通過擺放抗痙攣體位達(dá)到訓(xùn)練目的，針對能完成獨立訓(xùn)練的病例，可直接指導(dǎo)其進(jìn)行站起、站立、重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，并對所有患者予以日常生活能力訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理。（1）明確中醫(yī)辨證類型：根據(jù)患者具體癥狀參考文獻(xiàn)[7]將其分成5類證型，具體如下：①肝陽上擾型：癥狀為眩暈頭痛、口舌歪斜、半身不遂、面紅耳赤、脈弦數(shù)；②痰濕蒙神型：言語障礙、感覺減退、肢體濕冷、痰鳴、脈沉緩滑；③風(fēng)痰瘀阻型：癥狀為口舌歪斜、半身不遂、痰多且黏稠、脈弦滑；④陰虛風(fēng)動型：癥狀為眩暈耳鳴、口干舌燥、言語障礙、半身不遂、脈弦細(xì)數(shù)；⑤氣虛血瘀型：癥狀為面色■白、言語障礙、半身不遂、乏力、氣短、脈沉細(xì)。（2）根據(jù)不同證候制定不同中藥康復(fù)方案：①肝陽上擾型：川牛膝、鉤藤、天麻、黃芩、杜仲、夜交藤、茯神各10 g，桑寄生12 g，甘草6 g；②痰濕蒙神型：陳皮、枳實、白術(shù)各10 g，萊菔子、紫蘇子各9 g，茯苓、制半夏各12 g，甘草6 g；③風(fēng)痰瘀阻型：川芎、陳皮、天麻、當(dāng)歸、桃仁、白術(shù)各10 g，制半夏、生地黃、茯苓各12 g，甘草、紅花各6 g；④陰虛風(fēng)動型：天門冬、麥門冬、懷牛膝、玄參、白芍、龜板各15 g，龍骨、牡礪各30 g，甘草、茵陳各6 g；⑤氣虛血瘀型：紅花、白芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、丹參、地龍各10 g，生黃芪20 g，甘草6 g。用水煎煮后，每日取100 mL藥液分2次口服。（3）根據(jù)不同肢體部位制定針對性推拿康復(fù)方案：①上肢：選取側(cè)臥位，于肩關(guān)節(jié)周圍用擦法、滾法、拿法操作5 min，以患者有酸脹感為宜。肩前緣進(jìn)行被動運動，如旋轉(zhuǎn)、屈曲等，同時對手三里、肩內(nèi)陵、合谷、曲池予以按摩，適度搖動指關(guān)節(jié)。②頭面部：選取仰臥位，取地倉、下關(guān)、承漿、頰車穴，施推法5 min，并對肩井、風(fēng)池穴施拿法，結(jié)束操作。③下肢及腰背部：選取俯臥位，對腎俞、肝俞、承山、殷門、承扶、環(huán)跳穴進(jìn)行滾法按壓，時間為5 min。針對腰骶部施滾法時，先協(xié)助患者將腰部向后伸，再對跟腱、下肢后側(cè)施滾法，時間為3 min。取承山、承扶、大腸俞、肝俞、環(huán)跳、命門施按揉法，以腰骶部有發(fā)熱感為宜。每日1次，每次30 min，持續(xù)10 d為1個療程，每完成1個療程訓(xùn)練后，休息2 d再接受下一階段訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分、運動功能以及神經(jīng)功能缺損均于患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月進(jìn)行評估。（1）中醫(yī)證候積分：參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以評估，主癥：偏癱、口舌■斜、語言謇澀，次癥：眩暈、頭痛、目偏不瞬，每項計0～5分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。（2）運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）[9]予以評估，該量表重測信度為0.92，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、運動與平衡、疼痛、感覺四項維度，總分范圍為0～100分，分值越高，運動能力越好。（3）神經(jīng)功能缺損：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale， NHISS）[10]進(jìn)行評估，該量表克朗巴哈系數(shù)α為0.86，內(nèi)容包括定向力、意識水平、面癱、視野、上肢運動、下肢運動等，分值范圍為0～36分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）采用電話、上門交替隨訪12個月，分析患者死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用“x±s”表示，組內(nèi)多時點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月的中醫(yī)證候積分對比

兩組干預(yù)前的偏癱、語言謇澀、口舌■斜、眩暈、頭痛、目偏不瞬評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在干預(yù)3、6個月后，兩組各項評分均低于干預(yù)前，且干預(yù)后6個月的評分低于干預(yù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組干預(yù)6個月的偏癱、語言謇澀、口舌■斜評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月的FMA運動功能評分對比

兩組干預(yù)前的運動與平衡、關(guān)節(jié)活動度、疼痛、肢體感覺以及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過3、6個月的干預(yù)后，兩組各評分較干預(yù)前顯著增高，其中干預(yù)后6個月的評分顯著高于干預(yù)后3個月（P<0.05），且觀察組干預(yù)后6個月的運動與平衡、關(guān)節(jié)活動度評分較對照組更高，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后3、6個月的NHISS評分對比

在干預(yù)前以及干預(yù)后3個月，兩組NHISS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組干預(yù)3、6個月的NHISS評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組干預(yù)后6個月的評分較對照組低，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后1年的生存、死亡情況對比

通過1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組有4例（7.14%）死亡，52例（92.86%）生存。對照組有8例（14.29%）死亡，48例（85.71%）生存。觀察組死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=1.493，P=0.222）。

3 討論

顱腦損傷是目前危害人類生命健康的常見疾病之一，目前世界范圍內(nèi)顱腦外傷發(fā)生率約55.3/10萬，雖然治療能使70%以上患者得到治愈，但術(shù)后功能恢復(fù)仍需患者長期接受康復(fù)訓(xùn)練予以改善[11-12]。近年來，中醫(yī)康復(fù)管理在腦外傷后康復(fù)干預(yù)中凸顯出較多優(yōu)勢，并且得到了患者認(rèn)可[13-14]。在本次研究中，為了提高中醫(yī)康復(fù)管理的規(guī)范化程度，研究人員對觀察組進(jìn)行干預(yù)前，根據(jù)患者具體癥狀明確了中醫(yī)分型，并提出了針對性的干預(yù)策略。研究結(jié)果表明觀察組采用規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理后，患者的偏癱、語言謇澀、口舌■斜癥狀改善較對照組更顯著，更證實了中醫(yī)康復(fù)管理的優(yōu)越性。王玲等[15]認(rèn)為，在西醫(yī)管理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)康復(fù)管理，能根據(jù)中醫(yī)證型為患者進(jìn)行針對性干預(yù)，制定合理、科學(xué)的康復(fù)方案，從而促使癥狀進(jìn)一步改善。

顱腦損傷康復(fù)期患者大多伴有偏癱癥狀，四肢功能受限，而中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練中的推拿手法能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對已經(jīng)受到損傷的腦組織具有修復(fù)作用，從而減輕神經(jīng)功能損害程度[16-17]。廖若夷等[18]認(rèn)為，中醫(yī)推拿能使刺激信息通過傳導(dǎo)信號傳達(dá)至中樞系統(tǒng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善腦水腫癥狀，最大限度提高腦組織可塑性，并調(diào)節(jié)肢體運動模式，改善肢體功能。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在接受規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理后，運動與平衡、關(guān)節(jié)活動度明顯提升，原因在于中藥與推拿能促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)，對功能代償有促進(jìn)作用，從而提高運動能力?；颊哌\動功能的提升意味著神經(jīng)功能缺損程度減輕。本次研究結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，這與中醫(yī)推拿能加速代謝、促進(jìn)循環(huán)等作用相關(guān)。兩組術(shù)后12個月的死亡率比較未見顯著差異，提示中醫(yī)康復(fù)管理對中期預(yù)后影響不大。研究表明顱腦損傷患者術(shù)后死亡受多種不可控因素影響，如合并器官損傷、顱內(nèi)血腫等，因此，單純通過術(shù)后護(hù)理對死亡結(jié)局無顯著影響[19]。

本研究通過比較兩組干預(yù)后的中醫(yī)證候評分、運動功能評分，充分突顯了中醫(yī)康復(fù)管理在顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)中的優(yōu)勢，但研究也存在局限性，如納入樣本量小，且干預(yù)時間、隨訪較短，可能影響研究效能。未來將擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)周期與隨訪時間以進(jìn)行更深入的分析。綜上所述，規(guī)范化中醫(yī)康復(fù)管理對促進(jìn)顱腦損傷患者功能恢復(fù)具有重要意義，能有效改善患者癥狀，提高肢體運動能力，減少神經(jīng)功能損害，是一種比較理想的干預(yù)方式。

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