溫針灸推拿輔以中藥治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效

劉春雨　楊娟

摘要目的：探討溫針灸推拿輔以中藥治療膝骨性關節(jié)炎（KOA）的臨床療效。方法：選取2016年1月至2016年12月北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院收治膝骨性關節(jié)炎患者178例，以數字隨機表法分為觀察組和對照組，每組89例。2組均給予溫針灸推拿，觀察組在此基礎上輔以中藥熱敷治療。采用療效標準、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Lequesne膝關節(jié)評分作為評價工具，觀察2組不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<005），2組不良反應發(fā)生率基本相同，差異無統計學意義（P>005）。基線期，2組VAS評分和Lequesne膝關節(jié)評分基本相同，差異無統計學意義（P>005）；治療后，觀察組VAS評分和Lequesne膝關節(jié)評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。結論：溫針灸推拿輔以中藥熱敷治療膝骨性關節(jié)炎安全有效，值得臨床推廣應用。

關鍵詞溫針灸；推拿；中藥熱敷；膝骨性關節(jié)炎；中醫(yī)學；隨機對照研究；辨證論治

Analysis of Therapeutic Effects of Warming Needle Moxibustion and Tuina Combined with Herbal Fomentation in the Treatment of Patients with Knee Osteoarthritis

Liu Chunyu， Yang Juan

（Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100026， China）

AbstractObjective：To discuss the therapeutic effects of warming needle moxibustion and tuina combined with herbal fomentation in the treatment of patients with knee osteoarthritis. Methods：One hundred and seventy eight patients with knee osteoarthritis selected from January 2016 to December 2016 in our hospital by the random indicator method were divided into the observation group and the control group， with 89 cases in each group. Two groups were received warming needle moxibustion and tuina treatment， and the observation group additionally received herbal fomentation treatment. Therapeutic effect criterion， visual analogue scale （VAS） and Lequesne index were used as an evaluation tool， and the incidence condition of adverse reaction in both groups were observed. Results：The effective rate of the observation group was higher than the control group， with statistical significant difference （P<005）. And the adverse effects rate of both groups were basically the same， and there was no significant difference （P>005）. Baseline phase， VAS score and Lequesne index of two groups was basically the same， and there was no significant difference （P>005）； Posttreatment， VAS score and Lequesne index of observation group was lower than the control group， with statistical significant difference （P<005）. Conclusion：Warming needle moxibustion and tuina combined with herbal fomentation in the treatment of knee osteoarthritis is safe and effective， which is worthy of clinical application.

Key WordsWarming needle moxibustion； Tuina； Herbal fomentation； Knee osteoarthritis； Traditional Chinese medicine； Randomized controlled study； Treatment according to syndrome differentiation； Discussion on treatment

中圖分類號：R245；R684文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.042

膝骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，嚴重影響患者的生命質量[13]。臨床上對于KOA的治療主要有鎮(zhèn)痛類藥物內服、人工關節(jié)置換等，但均存在明顯不足，如鎮(zhèn)痛類藥物內服藥效短暫且不良反應較多、人工關節(jié)置換禁忌證較多且價格昂貴等[46]?；诓丶覍W說的中醫(yī)學對該病早有認識，如：《素問》說道“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛……”，指出了該病證候病機；《靈樞·壽夭剛柔第六》說道“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥熨之……”指出該病可通過中藥熱敷治療；針灸、小針刀等療法亦早已在該病的治療上獲得良好成效[7]。因此，我院開展溫針灸推拿輔以中藥治療KOA的臨床療效分析研究，為KOA的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2016年12月我院收治KOA178例，以數字隨機表法分為觀察組和對照組，每組89例。觀察組中男37例，女52例，年齡（47～78）歲，平均年齡（6261±365）歲，病程1～4年，平均病程（205±078）年，單膝關節(jié)疼痛21例，雙膝關節(jié)疼痛21例；對照組中男38例，女51例，年齡（46～77）歲，平均年齡（6266±361）歲，病程（1～4）年，平均病程（208±072）年，單膝關節(jié)疼痛21例，雙膝關節(jié)疼痛21例。本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意。2組性別、年齡、病程、患肢等一般資料比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準參考中華醫(yī)學會風濕病學分會《骨關節(jié)炎診斷及治療指南（2010年版）》中KOA的診斷標準：1）有骨摩擦音；2）有骨性膨大；3）年齡≥38歲；4）晨僵時間≤30 min；5）近1個月大多數時間有膝關節(jié)疼痛。符合1）、3）、4）、5）或1）、2）、5）或2）、3）、5）即可確診為KOA。

13納入標準1）符合上述KOA診斷標準；2）無內科并發(fā)癥；3）知情并簽署知情同意書。

14排除標準1）非原發(fā)性膝關節(jié)炎。2）近期參加過其他臨床試驗者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）半月板損傷、膝關節(jié)骨折以及韌帶斷裂等病史者。

15脫落與剔除標準1）受試者中途失訪；2）開啟緊急揭盲；3）受試者發(fā)生嚴重不良事件；4）受試者主動撤回知情同意書；5）受試者違反試驗要求以致影響研究真實性；6）資料不全以致影響療效和安全性判斷。

16治療方法

2組均給予溫針灸推拿、溫針灸，取患者仰臥位，其膝關節(jié)60°彎曲，并給予墊片支撐，選擇其膝眼穴、血海穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴，常規(guī)消毒，取030 mm×070 mm毫針平刺，提插捻轉，進針深度15～2 cm，捻轉得氣后將艾條（艾條長度11 cm）套在針柄上燃，待艾條燃盡后出針，1次/d。推拿，取患者俯臥位，踝關節(jié)下給予墊片支撐，輔助其放松身軀，首先給予溫針灸穴位揉壓5 min，以先后順序給予其腿后健肌群、腘窩、小腿肌群捏壓5 min。取患者仰臥位，使其下肢伸直，膝關節(jié)下給予墊片支撐，給予其大腿內、外展肌群推壓10 min，給予其內外副韌帶、髕韌帶彈撥3 min，給予其髕骨方向推壓5 min，1次/d。

觀察組在此基礎上輔以中藥熱敷治療所有藥劑的制備均由我院藥劑科完成，取川烏15 g、川芎15 g、伸筋草15 g、紅花15 g、獨活15 g、桂枝10 g、乳香10 g、透骨草10 g、當歸10 g、干姜10 g、草烏10 g、秦艽10 g、黃丹5 g、樟腦3 g、冰片2 g，將上述藥物經粉碎機粉碎成粗粉，加入80 mL老成醋，攪拌均勻，布袋打包，藥品密封袋封裝。使用時隔水蒸20 min，熱敷患肢膝關節(jié)及其周圍組織，2次/d，重要熱敷藥包可連用4次。

17觀察指標

基線期及治療后（治療后4周）采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分量表、Lequesne膝關節(jié)評分指數量表對2組患者進行評價[910]。

VAS評分采用十級評分法，0級代表無痛，10級代表最為疼痛，依次類推為級數愈高代表愈疼痛，每單位級數以1∶1換算為分。

Lequesne膝關節(jié)評分指數量表由膝關節(jié)休息痛、膝關節(jié)運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6個項目構成，得分越高表示膝關節(jié)功能愈差。

觀察治療期間2組不良反應發(fā)生情況。

18療效判定標準治療后采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中KOA的療效評定標準對2組患者進行療效評定[11]。膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀完全消失，功能恢復至正常水平納入治愈；膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀明顯消失，但負重活動后出現疼痛納入有效；膝關節(jié)癥狀未見改善或癥狀加重納入無效。療效有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

19統計學方法采用SPSS 2000統計軟件進行數據處理。計量資料若呈正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（±s）的形式表示；計數資料采用配對資料卡方檢驗，以[例（%）]的形式表示，以P<005為差異有統計學意義。

232組基線期及治療后Lequesne膝關節(jié)評分比較

基線期，2組膝關節(jié)休息痛、膝關節(jié)運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力評分基本相同，差異無統計學意義（P>005）；治療后，觀察組膝關節(jié)休息痛、膝關節(jié)運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表4。

242組治療期間不良反應發(fā)生情況

觀察組見血腫2例、暈針2例、頭暈1例、燙傷1例，發(fā)生率為674%；對照組見血腫3例、暈針2例、頭暈1例、惡心1例，發(fā)生率為786%。2組不良反應發(fā)生率基本相同，差異無統計學意義（P>005）。

3討論

既往病例研究指出該病的發(fā)生發(fā)展與年齡、體重、遺傳等因素密切相關[12]，臨床認為該病的發(fā)生與發(fā)展是以機械性外傷等因素使膝關節(jié)負荷過重導致膝周肌肉或筋膜等發(fā)生炎性水腫，周而復始就會導致膝關節(jié)上下骨端內血液循環(huán)緩慢甚至瘀滯，進而軟骨退變、軟骨下骨硬化及骨贅形成，引發(fā)KOA[13]。同時，由于軟骨的暴露，引起自身的免疫反應，可能是其繼發(fā)性損傷的主要原因[14]?，F代臨床認為通過針灸、中藥熱敷等治療手段可刺激膝關節(jié)周圍的感受器、神經末梢及神經干，而增強粗神經纖維的活動，削弱細神經纖維的活動，使2種神經活動互相抵消，起到鎮(zhèn)痛的效果[15]。同時有研究指出這種治療可能存在疊加的效應，即長期的多次針灸或艾灸治療可使鎮(zhèn)痛的療效逐漸增強，最終成為一種后效應[16]。更有研究指出針灸、中藥熱敷等治療在該病防治上起到重要作用，其機制考慮與熱休克蛋白激活免疫系統有關[1718]。但基于藏家學說的中醫(yī)對此有不同的理解，本研究采用對照試驗探討了溫針灸推拿輔以中藥治療KOA的臨床療效，并擬用藏家學說的角度解析這一療法的機制。

中醫(yī)并無膝骨性關節(jié)炎或KOA的病名或是相關記載，但根據過往文獻及史料的記載可將膝骨關節(jié)炎納入“骨痹”的范疇[1922]，其癥狀主要表現為膝關節(jié)疼痛，酸軟無力，行走受阻等[23]。中醫(yī)認為該病是由于勞傷勞力過度或受風寒濕邪，以致經絡痹阻，濕邪留滯，氣血瘀滯[2425]。我們認為祛風散寒、溫經通絡為該病的治療思路。本研究2組病例均給予溫針灸推拿，溫針灸取膝眼、血海、陽陵泉、陰陵泉四穴，膝眼穴有祛風濕、散風寒、利關節(jié)、通經絡、止痹痛的功效，血海穴為十二經之海，陽陵泉穴為八會穴之筋會，陰陵泉穴為足太陰脾經穴。通過捻轉行氣并借助艾灸，將針體傳入腧穴，發(fā)揮經氣，起到溫經通絡、行氣活血、消腫散結的功效。同時，我們認為KOA患者普遍存在元氣失調導致風寒濕邪入體，推拿治療作為一種輔助治療起到散瘀通絡、調和營衛(wèi)的功效。觀察組在溫針灸基礎上輔以中藥熱敷治療，中藥熱敷經方由15味中藥組成，其中川芎、伸筋草、紅花、當歸為君藥，起到活血通絡的作用；獨活、秦艽、乳香、草烏、獨活為佐藥，起到祛風除濕，溫經止痛的作用；桂枝、干姜、川烏、透骨草、為臣藥，起到溫陽散寒、開阻除痹的作用；黃丹、樟腦、冰片為使藥，起到消腫止痛、透藥深入的作用。諸藥聯用起到散寒活絡、溫通絡脈、解痙止痛、強筋壯骨之功。同時本研究采用老成醋作為介媒之一，以加強皮膚的直接滲透。研究結果顯示，觀察組有效率比對照組高，觀察組VAS評分和Lequesne膝關節(jié)評分比對照組低，提示，溫針灸推拿或中藥熱敷均能有效治療KOA，兩者聯用效果更佳。由此，可見基于藏家學說的中醫(yī)治療突出了其辨證論治的特點，恰中病機，故獲良效。

本研究結果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率為674%，對照組不良反應發(fā)生率為786%，溫針灸推拿單獨使用或與中藥熱敷聯用不良反應程度均較輕。由此，我們認為2種療法聯用短期的安全性值得肯定，但長期的安全性還有待觀察。

綜上所述，溫針灸推拿輔以中藥熱敷治療KOA安全有效。

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（2017-07-25收稿責任編輯：楊覺雄）