內(nèi)生火熱之毒致病特性探討

張昕洋　劉雪梅　陳志剛

摘要內(nèi)生火熱之毒（火毒）既是病理產(chǎn)物又是致病因素，其致病特性，引起當(dāng)今中醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注和研究?；鸲臼窃谂K腑生理功能失調(diào)，氣血津液運化失常的病理狀態(tài)下，風(fēng)、熱、痰、瘀等諸邪內(nèi)生，釀化蘊結(jié)，從熱從火化生成毒，這是一個從量變到質(zhì)變的過程。火毒一旦形成，除具有毒邪致病酷烈暴戾之性，突出特點是造成機體形質(zhì)敗壞，成為重大疾病臨床突發(fā)、突變、進(jìn)展，難治性疾病遷延惡化、難治難愈、難以逆轉(zhuǎn)的主要原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞內(nèi)生火熱之毒（火毒）；致病特性

Discussion about the Pathogenic Characteristics of Endogenic Firetoxin and Heattoxin

Zhang Xinyang1，Liu Xuemei2，Chen Zhigang3

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China； 2 Experiment Center，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China； 3 First Department of Brain Diseases，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

AbstractEndogenic firetoxin and heattoxin are collectively referred to as the firetoxin.The firetoxin is both a pathological product and a pathogenic factor.The pathogenic characteristics of the firetoxin have attracted extensive attention and research in traditional Chinese medicine.The imbalance in the physiological function of Zangfu，the damage in transportation and transformation of Qibloodbody fluid，all these phenomena lead to a specific pathological state of human body.In this pathological state，the pathogenic factors （such as wind，heat，phlegm，blood stasis，etc.） are brewed and changed，turning into heat，then fire，finally the firetoxin.This process is from quantitative change to qualitative change.Once the firetoxin is formed，its cruel force destroys the substance of human body.Based on this prominent characteristic，the fire toxin is a key link in emergent occurrence，mutation，and evolvement of critical diseases，also a major cause of deterioration and refractoriness in refractory diseases.

Key WordsEndogenic firetoxin and heattoxin （The firetoxin）； Pathogenic characteristics

中圖分類號：R226文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.007

隨著疾病譜的變化，人們愈發(fā)認(rèn)識到重大、難治性疾病存在著多因素的、復(fù)雜的致病過程。針對此類疾病，從傳統(tǒng)風(fēng)、火、痰、淤、虛等病因病機出發(fā)辨證論治，已取得了一定療效，但如何進(jìn)一步提高，是當(dāng)今形勢對中醫(yī)病因病機認(rèn)識提出的新問題。目前，以清開靈注射液為代表的一批具有清熱解毒功效的中藥口服或注射液，用于臨床治療重大疾病突發(fā)、突變和進(jìn)展期，難治性疾病遷延惡化等不同階段，取得較好療效。王永炎院士針對中風(fēng)病急性期突發(fā)突變過程率先提出了“毒損腦絡(luò)”的理論觀點，隨后近30年來，內(nèi)生火熱之毒（火毒）致病之說涵蓋病種越來越多，病種涉及學(xué)科范圍不斷擴大，引起了愈發(fā)廣泛的關(guān)注和研究。

1何為內(nèi)生火毒

生理狀態(tài)下，人體臟腑各有所司，氣血津液滲灌濡養(yǎng)，若逢臟腑功能紊亂，體內(nèi)氣血失衡、運行失常之病理狀態(tài)，則風(fēng)從內(nèi)起，熱由內(nèi)生，水聚成痰，血滯成瘀，風(fēng)、熱、痰、瘀等諸邪相互作用，蘊結(jié)不解而化火成毒。

“熱”“火”“毒”三者異名同類，熱盛為火，火為熱極，聚火為毒，漸進(jìn)漸強。中醫(yī)學(xué)術(shù)以取類比象的傳統(tǒng)思維方法認(rèn)識他們的致病特征，從而辨證論治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C19條中屬“火熱”致病的條文數(shù)量、證候種類皆多于其他類病機，首創(chuàng)“火熱”致病理論并賦予其顯要地位。

熱邪致病，具有急、烈、炎、上之性，火為熱極，故性較之更甚，如清·《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“火之為病，其害甚大，土遇之而焦，金遇之而熔，木遇之而焚，水不能勝則涸。故《易》曰：‘燥萬物者，莫嫫乎火”。

火熾盛而聚，則成毒。《辭源》言“毒”為“苦惡有害之物，傷害；痛；兇狠；猛烈，強烈”，可見毒之于機體，在火性基礎(chǔ)上，更為損害之物、敗壞之象。諸邪內(nèi)生，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，釀化膠結(jié)，從熱從火化生成毒，這是一個從量變到質(zhì)變的過程。內(nèi)生火毒一旦形成，除具有毒邪致病酷烈暴戾之性，突出特點是造成機體形質(zhì)敗壞，成為當(dāng)今重大疾病臨床突發(fā)突變、進(jìn)展加重，難治性疾病遷延惡化、病情難治難愈和難以逆轉(zhuǎn)的主要原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2火毒的認(rèn)識過程

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·十二水》中首見“火毒”一詞：“火毒入身，諸骨枯槁，經(jīng)脈潰膿，名為惡火之病?；馃o善惡，火壯傷多，故名惡火也”，以“入身”后表現(xiàn)，提示火毒致病酷烈之性。東漢·張仲景《傷寒論·失音不語》：“火熱薰灼心肺，所以神昏，即中風(fēng)、喉喑、舌喑，亦不外乎此也……此熱毒郁發(fā)，表里上下不通也”，說明火熱毒成是中風(fēng)之因。隋·巢元方《諸病源候論》：“風(fēng)氣相搏，變成熱毒”，宋·《圣濟(jì)總錄·諸丹毒》：“熱毒氣暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”，指出邪氣內(nèi)蘊，化熱成毒之機制。宋·《咽喉脈證通論》確言喉癌“因食膏粱炙煿厚味過多，熱毒積郁心脾二經(jīng)，蒸于喉”。金·劉完素《素問病機氣宜保命集》創(chuàng)“六氣皆從火化”理論：六氣之中，火熱占二，余風(fēng)、濕、燥、寒諸氣經(jīng)傳變皆能化熱生火。元·朱丹溪《丹溪心法·消渴》：“酒面無節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱”，明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》：“論噎膈丹溪謂之得七情六淫，遂有火熱炎上之化”，清·喻嘉言《寓意草》：“內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒，郁怒橫決之火毒”，闡述飲食、情志因素失常與火毒內(nèi)生的關(guān)系。清·余師愚《疫疹一得》：“瘟即曰毒，其為火也明矣”，清·張秉成《成方便讀》：“毒者，火邪之盛也”，言明火與毒之遞進(jìn)關(guān)系。

20世紀(jì)80年代，王永炎院士總結(jié)前人對中風(fēng)病病因病機的認(rèn)識，結(jié)合臨床經(jīng)驗，采用清熱解毒開竅法治療急性腦梗死，顯著提高療效，從而提出了“毒損腦絡(luò)”的理論觀點，更以“毒常蘊熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱蘊蓄不解成為火毒”，詮釋熱、火、毒之間聯(lián)系。繼之，不斷有“毒損心絡(luò)”“毒損肺絡(luò)”“毒損肝絡(luò)”“毒損腎絡(luò)”等理論觀點提出，闡釋了心、肺、肝、腎等諸多系統(tǒng)的重大難治疾病發(fā)病或進(jìn)展原因，但都沒有離開對內(nèi)生火熱之毒的認(rèn)識。

3火毒致病特性

31火毒致病酷烈暴戾，敗壞形質(zhì)是其突出特性

火毒之起，其性酷烈、暴戾，以敗損臟腑正常功能、破壞機體有形實質(zhì)為其顯著惡果?？崃?，指其致病力道殘酷猛烈，強力損害臟腑生理功能，故見重癥、危癥，病死率高。暴戾，言其善變易傳，能于頃刻間廣泛引起機體各部細(xì)胞、組織、器官等異常變化，遂成變證、壞證，難以救治。

冠心病起病，蓋因痰濁閉阻、氣滯血淤等實邪閉阻心絡(luò)，礙其貫通營衛(wèi)之功而漸成。實邪經(jīng)時釀生火毒，耗損營陰，灼傷心絡(luò)，不通不榮，遂發(fā)為猝然心痛，憋悶難忍，口干口臭，舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)，或沉遲無力等癥；甚則真心痛，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，兇險難救。與此同時，冠心病急性期內(nèi)炎性活動亢進(jìn)，C反應(yīng)蛋白（Creactive Protein，CRP）、白細(xì)胞介素6（Interleukin6，IL6）、腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factorα，TNFα）、細(xì)胞間粘附分子1（Intercellular Cell Adhesion Molecule1，ICAM1）等炎性反應(yīng)因子異常增高，與機體表現(xiàn)的火熱毒證密切相關(guān)；大量實驗研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒中藥黃連解毒湯、復(fù)方薟草合劑、心和顆粒劑等，在治療冠心病有效的基礎(chǔ)上，具有顯著抗炎、抗血管內(nèi)皮損傷作用，在一定程度上說明了火毒是致冠心病形質(zhì)敗壞的重要因素[1]。

慢性萎縮性胃炎，由淺表性胃炎反復(fù)遭受胃黏膜上皮損害遷延發(fā)展而來。脾胃積損，食積、濕濁、痰凝內(nèi)生，蘊而失和，久而由氣入血，化熱生火成毒。其酷烈之性，致使胃黏膜呈充血、水腫、浸潤、糜爛等活動性炎性狀態(tài)，癥見泛酸燒心、胃脘灼痛、消化道出血等，正是“熱客于胃，煩心心痛，目赤欲吐，嘔酸善饑”（《素問·至真要大論》）；胃絡(luò)受傷，而見萎縮、腸化、顆粒樣結(jié)節(jié)樣增生等，久而異變，形質(zhì)成癌。

糖尿病患者長期高糖環(huán)境釀生葡萄糖誘導(dǎo)的火熱之毒，是導(dǎo)致病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素：它能引起不可逆的胰島β細(xì)胞損傷、TNFα等多種炎性反應(yīng)因子水平升高，促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致糖尿病腎病甚至腎功能衰竭等腎絡(luò)損傷之重癥發(fā)生；同時降低機體免疫功能，并發(fā)多種感染，敗壞有形實體[23]。千金黃連丸、三黃石膏湯等一派清熱解毒方藥在糖尿病治療中取得的顯著降糖成效，鹽酸小檗堿拮抗胰島β細(xì)胞損傷作用的發(fā)現(xiàn)，側(cè)證了糖尿病火熱之毒敗壞形質(zhì)的致病特點[46]。

急性腦梗死發(fā)病之初，在半身不遂、肢體麻木、舌蹇難言等癥狀基礎(chǔ)上，火毒證一旦形成，即見昏瞀、不語、呼吸急促、口中異味、口干大渴、腹脹便秘、面暗脈疾、痰濃色黃等，其關(guān)鍵在于神志改變，即病情由中經(jīng)絡(luò)向中臟腑轉(zhuǎn)化；此外，火毒證患者常同時表現(xiàn)出熱勢不解和血壓驟變，甚則猝死，盡顯酷烈暴戾之性[7]。腦缺血后激活炎性級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量超出機體清除能力的自由基和代謝物質(zhì)，形成一系列毒性效應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡和死亡、組織壞死，是中風(fēng)病情危重難治的關(guān)鍵所在[89]。大量臨床實踐及實驗研究顯示，清熱解毒中藥苦碟子注射液能顯著改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及火毒證候，同時調(diào)節(jié)異常升高的IL6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecific Enolase，NSE）、氧化低密度脂蛋白（Oxidized Lowdensity Lipoprotein，OxLDL）以及血小板聚集等指標(biāo)，還可通過降低Rho相關(guān)卷曲螺旋形成蛋白激酶α（Rho Associated Coiled Coil Containing Protein Kinase α，ROKα）在缺血區(qū)的表達(dá)、抑制蛋白激酶Cδ（protein kinase C δ，PKCδ）/豆蔻?；槐彼峒っ窩底物（Myristoylated Alaninerich C kinase Substrate，MARCKS）通路的活性發(fā)揮腦保護(hù)的作用，這些結(jié)果都證實著火毒敗壞形質(zhì)的重要作用[10]。

此外，還有SARS“毒損肺絡(luò)”導(dǎo)致諸多炎性反應(yīng)因子異常高表達(dá)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“熱毒蝕骨”促進(jìn)骨形成和骨吸收活動亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡熱毒在內(nèi)浸淫五臟六腑、在外侵蝕皮肉筋骨脈等，諸多火毒損害生理功能、異化機體實質(zhì)類現(xiàn)象，在此不一一詳述[11]。沿此思路，我們使用CNKI（China National Knowledge Internet）高級檢索功能，根據(jù)發(fā)表年度檢索，剔除重復(fù)相近，篩選出近20年（19982017）與中醫(yī)“火（熱）毒”相關(guān)文獻(xiàn)共計2 477篇。將這些文獻(xiàn)按照病種所屬臨床學(xué)科分類，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤、皮膚性病、五官等各科（內(nèi)科為其中最多。見表1、圖1）。充分說明內(nèi)生火毒致病酷烈暴戾之特征，廣泛涵蓋各領(lǐng)域疾患；由量變到質(zhì)變，推動機體各部形質(zhì)敗壞。

32火毒是重大疾病突發(fā)突變，進(jìn)展加重的重要原因

火毒之成，源于傳統(tǒng)病因?qū)е碌牟±頎顟B(tài)下，機體臟腑功能運行失常，氣血津液代謝障礙，病理產(chǎn)物叢生，蓄積釀熱，化火成毒。作為病因，其證候保留傳統(tǒng)病因致病特點，且與患者素體性質(zhì)相關(guān)；作為病理產(chǎn)物，其顯現(xiàn)推動癥狀突發(fā)突變，標(biāo)志病勢亢盛驟急，加速機體走向衰亡，實為病情進(jìn)展加重之重要原因。

高血壓病多隱匿起病，難以察覺。如若任其發(fā)展，在七情不遂、五志過極、飲食失節(jié)等因素的刺激下，可見病勢急變，病情生疑，變證層出不窮之危象，呈現(xiàn)出氣血逆亂、臟腑伐傷、肝腎陰液虧耗等火毒內(nèi)生證候，重者暈厥，甚至發(fā)展為中風(fēng)，危篤難救。臨床觀察安宮牛黃丸治療高血壓病，以清熱解毒開竅法取得成效為重心，從治療學(xué)上證明了火熱之毒在高血壓急癥病情突變中的關(guān)鍵推動作用[12]。

慢性阻塞性肺疾病患者，久伏宿痰于嬌臟之內(nèi)。宿痰偶感外邪觸動，遂化熱生火，若不得控，火聚成毒，毒勢壅起，戕害機體。其力道之強，轉(zhuǎn)折之劇，促使咳嗽、氣喘等慢性癥狀，驟變?yōu)榇?、痰堵、神昏、呼吸難續(xù)等危重之候，機體狀態(tài)急轉(zhuǎn)直下。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，白三烯B4（Leukotriene B4，LTB4）、白細(xì)胞介素8（Interleukin8，IL8）等與內(nèi)生火毒特質(zhì)相似的炎性反應(yīng)因子，在本病進(jìn)展過程中過度釋放，引起肺結(jié)構(gòu)破壞等諸多惡果，側(cè)證火毒具有推動病情變化、加劇之效[1314]。

慢性乙型肝炎患者，起病表現(xiàn)以乏力納呆、腹脹惡心、口苦目黃、脅肋脹痛等肝郁脾虛類癥狀為主。病情進(jìn)展至中度，濕熱之象普遍顯現(xiàn)。繼之，當(dāng)蜘蛛痣肝掌、肝脾腫大，舌暗紅苔黃膩，病毒復(fù)制活躍，肝功能持續(xù)受損等諸多火熱毒癥群起之時，可知濕熱疫氣凝結(jié)日久，毒性已成，毀壞肝脾諸臟，傷及氣血陰陽，病情進(jìn)展至深[15]。

基于數(shù)據(jù)挖掘方法研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死發(fā)病3～5 d時間段內(nèi)，患者火毒證若成，則病情較因于風(fēng)、火、痰、瘀、虛等致病的臨床表現(xiàn)，更顯危重、猛烈、勢盛，且多由中經(jīng)絡(luò)向中臟腑轉(zhuǎn)化。同時缺血性中風(fēng)起病時，風(fēng)、痰、瘀證占585%，而熱證僅為273%，提示火熱或火毒之象雖存在于缺血性中風(fēng)始發(fā)狀態(tài)中，但其更突出的作用是推動病情進(jìn)展加重[16]。

我們依前文方法，對近20年與中醫(yī)“火（熱）毒”相關(guān)文獻(xiàn)按年代分別計數(shù)，結(jié)果顯示隨年代推進(jìn)，此類文獻(xiàn)數(shù)量呈總體上升趨勢，20132017的5年間這一數(shù)量是19982002同期的5倍有余（見表2、圖2），足見在疾病種類未有明顯變化的近20年，中醫(yī)學(xué)界在對各類疾病原有病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上，日益重視內(nèi)生火毒推動重大疾病突發(fā)突變和進(jìn)展加重的關(guān)鍵作用。

33火毒是難治性疾病遷延惡化，難治難愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

火毒之果，因其酷烈暴戾，常能深入臟腑，損傷正氣，穢濁藏匿，蓄勢待發(fā)，故有膠著留戀，纏綿難愈之性。毒發(fā)愈剛猛，正氣愈虛弱，氣、血、陰、陽、經(jīng)絡(luò)等難維常態(tài)，甚則惡變，終至功能殆盡，亡陰亡陽，生命垂危。

火熱之毒，位列肺癌諸毒之首。六淫七情、痰淤互結(jié)、吸煙不節(jié)、污物射線，久而化火成毒，以充斥肺竅，燔灼肺體，拂郁肺氣，衰減正氣，直至惡積鑄成，正是“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，熱毒深藏”（宋·楊士瀛《仁齋直指附遺方論》）。從無形到有形，從肺臟波及諸部，經(jīng)氣血陰陽漸衰、五臟六腑俱損，終于不治。針對肺癌實證證素的研究結(jié)果顯示，熱毒要素主要出現(xiàn)在美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Scale，ECOGPS）較高的晚期患者[17]；分析107例非小細(xì)胞肺癌患者中醫(yī)證型和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)熱毒熾盛型患者總生存期和中位生存期均最短。“火毒上熏，久郁熱積，灼腐肺葉，則出穢氣，如臭蛋逼人。雖遷延，終不治”。（清·趙濂《醫(yī)門補要》）以上諸多研究證據(jù)，無不指出火熱之毒之于肺癌，是遷延惡化，難治難逆，性命消亡之關(guān)鍵。

潰瘍性結(jié)腸炎一疾，若外感暑濕、內(nèi)傷飲食、五志郁極等使動因素經(jīng)時不除，可釀制火毒。其酷烈火性，熏灼腸絡(luò)，傷營入血，遂腐肉成膿，迫血妄行，即見便下膿血甚則全血。此類火毒，若藥后未清，羈留腸間，則正氣無力復(fù)至，新血難以化生。再結(jié)濕淤，藏匿于虛，根深蒂固，久久難祛，稍遇引動，又見急性復(fù)發(fā)，如此惡性循環(huán)，終于癌變。在運用解毒寧絡(luò)湯、藤芩安腸湯等一系列清熱解毒中藥治療本病的研究中，均有復(fù)發(fā)率顯著降低的發(fā)現(xiàn)，可見火毒潛伏，是潰瘍性結(jié)腸炎遷延難愈之宿根[18]。

血管性癡呆可急性或亞急性起病，以病情易波動且在波動中不斷下滑為明顯特征。其病程多在平臺、波動、下滑3期交替更迭的過程中呈階梯樣進(jìn)展，一般不可逆轉(zhuǎn)。不同于平臺期和波動期內(nèi)肝脾腎虛，痰瘀漸盛之候，下滑期火毒釀成，是病情惡化的關(guān)鍵，多表現(xiàn)為：表情淡漠、雙目無神、不識事物、面垢紅赤、口氣臭穢、溲赤便干或二便失禁、肢麻顫動、舌強語蹇、煩躁不安甚則狂躁、苔厚膩、脈浮弦大等[19]。針對卒中后認(rèn)知障礙與中醫(yī)證型關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，較其他證型，熱毒內(nèi)盛證對卒中后認(rèn)知損害

危險度更高，證明了火熱之毒通過損絡(luò)傷髓，以達(dá)奪擾神明之效。毒損之后，患者在較前更低的智能水平上，再次進(jìn)入平臺期，如此循環(huán)趨下，遷延難逆，終成呆傻愚笨，靈機喪失。

我們發(fā)現(xiàn)，近20年與中醫(yī)“火（熱）毒”相關(guān)文獻(xiàn)論述疾病共317種，疾病按照被納入文獻(xiàn)論述篇數(shù)的多少（30篇以上），由多到少排序依次為：腫瘤（以肺癌為主）449篇，系統(tǒng)性紅斑狼瘡159篇，糖尿病143篇，冠心病98篇，病毒性肝炎（以乙型病毒性肝炎為主）71篇，白血病50篇，艾滋病48篇，癡呆43篇，痤瘡42篇，缺血性腦卒中41篇，銀屑病39篇，過敏性紫癜35篇，潰瘍性結(jié)腸炎34篇，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎31篇。見圖3?？v觀上述疾病，除本文中詳述例證之外，仍無一不屬難治類疾病，且多以遷延惡化、難以逆轉(zhuǎn)為特征。這一現(xiàn)象再次提示我們，火毒作為病理產(chǎn)物和致病因素，不僅與疑難重疾的發(fā)生、發(fā)展過程密切相關(guān)，更是其遷延惡化過程中的關(guān)鍵動因。

4結(jié)語

綜上所述，火毒作為推動重大難治類疾病發(fā)生和進(jìn)展惡化的關(guān)鍵因素，對其展開系統(tǒng)、深入研究的必要性不言而喻。本文從臨床現(xiàn)象出發(fā)，嘗試歸納火毒致病之特性，以助形成理論、提高療效。但仍有不少問題亟待研究，如：如何針對火毒致病之諸多特性，進(jìn)行合理量化、靶標(biāo)化、客觀化？再如火毒酷烈暴戾，又如何從伐傷五臟，擊潰正氣方面體現(xiàn)？尚需日后進(jìn)一步探討。不足之處，敬請指正。

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（2018-05-10收稿責(zé)任編輯：王明）