經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎髓核摘除術(shù)治療高度移位型腰椎間盤突出癥的入路選擇與短期臨床療效*

晏怡果 齊蔚霖 薛靜波 歐陽智華 李學林 王程 胡文凱 王文軍

（南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽 421001）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技術(shù)日趨成熟，經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)椎板間入路PELD已經(jīng)在治療各種類型的腰椎間盤突出癥（lum?bar disc herniation,LDH）中得到了應用并且臨床療效良好[1-3]。有國內(nèi)外學者逐步將PELD應用于高度移位型LDH，保證手術(shù)療效的同時進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷[4,5]。我科自2012年9月開始將PELD經(jīng)椎間孔或椎板間入路應用于高度移位型LDH并取得良好療效。本研究擬探討PELD治療高度移位型LDH的可行性與安全性，分析術(shù)后近期療效；探討該術(shù)式入路的選擇策略，分析各入路的技術(shù)要點與優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月至2017年6月采用PELD治療高度移位型LDH患者19例，男10例，女9例；年齡34～69歲，平均48歲。

病例納入標準：①根據(jù)Choid的定義[6]確診為高度移位型LDH的患者，伴有腰背部或臀部疼痛，合并單下肢或雙下肢坐骨神經(jīng)痛；②保守治療3個月以上效果差或癥狀反復發(fā)作；③術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）＞30%；④術(shù)前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）腰痛及腿痛均＞3分；⑤CT、MRI、腰椎過伸過屈位X線片示無腰椎失穩(wěn)的影像學表現(xiàn)。病例排除標準：①椎間盤膨出、突出或輕度脫出；②椎間盤突出責任節(jié)段大于1個；③影像學提示有腰椎失穩(wěn)。

責任部位節(jié)段均為單節(jié)段，L3/4 1例（尾側(cè)）、L4/5 11例（頭側(cè)3例，尾側(cè)8例）、L5/S1 7例（頭側(cè)2例，尾側(cè)5例）。術(shù)前X線片顯示無明顯腰椎失穩(wěn)；CT均示責任節(jié)段神經(jīng)根受壓移位、硬膜囊受壓變形；MRI示責任節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級Ⅱ～Ⅲ級。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)椎間孔入路：該方法一般適用于L4/5及以上間隙髓核脫出向上或向下移位、L5/S1向下移位者?；颊呷』紓?cè)朝上臥位，健側(cè)腰部墊高。在X線透視下，用克氏針體表定位平行目標椎間隙的體表投影線及經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的安全線，兩條線的交點即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的體表投影位置，就是穿刺的目標位置。穿刺點位于后正中線旁開8～14 cm，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺進針點與椎間隙平面間的距離。常規(guī)消毒鋪巾。1%利多卡因20 ml進行局部浸潤麻醉，麻醉包括皮膚、皮下筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎管內(nèi)硬膜外。穿刺前確定目標位置，在C型臂X線機透視下用18G穿刺針穿刺定位，導絲置換穿刺針后于穿刺點做一大小約7 mm切口，逐級置入擴張?zhí)淄?，依次使?～4級環(huán)鋸進行椎間孔擴大成型，該過程在C型臂X線機的反復透視下進行。最后置入工作通道并再次C型臂透視確認工作通道位于目標位置，此時置入椎間孔鏡。鏡下采用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭止血徹底后，確定鏡下解剖結(jié)構(gòu)如上關(guān)節(jié)突、目標椎間盤。在視頻影像系統(tǒng)輔助下沿椎間孔切除關(guān)節(jié)突黃韌帶。鏡下用髓核鉗取出壓迫神經(jīng)根的髓核組織，然后適當摘除椎間盤內(nèi)的退變髓核組織，確認神經(jīng)根明顯松弛后雙極射頻止血，行纖維環(huán)成型。退出工作管道，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.2.2 經(jīng)椎板間隙入路：該入路理論上適用于所有節(jié)段各種類型的髓核脫出移位，但在L5/S1優(yōu)勢更加明顯?；颊吒┡P位，腹部懸空。采用連續(xù)硬膜外麻醉。X線垂直透視定位L5/S1椎板間隙，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾。在棘突旁約1 cm處切開皮膚約7 mm，置入擴張導桿，隨后置入工作管道。C型臂X線機透視確定工作管道位置正確。連接內(nèi)鏡、鏡下雙極射頻和術(shù)中生理鹽水灌洗接口，在鏡下髓核鉗清除椎板間隙處的軟組織，顯露椎板間隙處黃韌帶。鏡下藍鉗咬除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根。雙極射頻鈍性分離硬脊膜與后縱韌帶，將工作管道尖端旋轉(zhuǎn)至硬脊膜與神經(jīng)根之間或肩上，鏡下髓核鉗摘除硬脊膜與神經(jīng)根間的髓核組織，松解神經(jīng)根腋下區(qū)域。雙極射頻止血后適當退出工作管道，檢查有無髓核組織殘留，再次雙極射頻止血。退出工作管道，切口縫合1針，無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后臥床休息2 h后佩戴軟腰圍下床活動，1個月內(nèi)避免彎腰、負重，避免蹲廁。并指導患者在床上行腰背肌功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個月門診復查，評估VAS腰痛和腿痛評分以及ODI評分。根據(jù)MacNab臨床評估標準評定療效。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件（SPSS，美國）進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪時VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI的比較采用重復測量資料的方差分析，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期一般情況

本組手術(shù)時間60～110 min，平均70 min。所有L3/4、L4/5脫出移位患者以及2例L5/S1向下脫出移位患者采用經(jīng)椎間孔入路，2例L5/S1向上脫出移位患者、3例L5/S1向下脫出移位且高髂嵴患者采用椎板間隙入路。1例患者術(shù)后7天腿痛癥狀再次出現(xiàn)，復查腰椎MRI示手術(shù)部位髓核再疝出可能，即予椎間孔鏡下經(jīng)原切口探查翻修，翻修術(shù)未見明顯髓核再疝出，清除血凝塊與部分纖維環(huán)，術(shù)后患者癥狀稍緩解，對癥處理2周后癥狀消失，痊愈出院。余18例術(shù)中見神經(jīng)根和硬膜囊減壓充分，均未發(fā)生感染、神經(jīng)根損傷等圍手術(shù)期并發(fā)癥（圖1、圖2）。

2.2 療效評價

19例患者隨訪6～42個月，平均20.8個月。術(shù)后VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義。末次隨訪時與術(shù)后1個月時比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。MacNab法療效評定結(jié)果為優(yōu)14例、良4例、可1例。

3 討論

根據(jù)Choid的定義，高度移位型LDH是指髓核脫出且向上或向下移位，移位范圍向上超過上位椎體下終板或向下超過下位椎體上終板一個后緣椎間隙高度的距離[6]。該疾病的臨床表現(xiàn)與腰椎管狹窄相似，可發(fā)生于各個年齡段，常常會有腰背部、臀部疼痛，癥狀往往反復發(fā)作、緩慢進展，最后造成神經(jīng)根的壓迫，急性大塊突出者甚至可以出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀。由于致壓物為退變的髓核及纖維環(huán)，保守治療往往效果不佳。手術(shù)治療被認為是高度移位型LDH最主要的治療方法[7]。

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式治療高度移位型LDH的優(yōu)劣

治療高度移位型LDH的手術(shù)方式的選擇仍然存在爭議。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓、后路腰椎融合（posterior lumbar fusion,PLF）、后路腰椎椎體間融合（posteriorlumbar interbody fusion,PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lum?bar interbody fusion,TLIF）等。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，有的學者選擇腰椎后路顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）[7]、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MISTLIF）等。腰椎融合手術(shù)僅適用于LDH同時合并有腰椎失穩(wěn)的患者。

傳統(tǒng)的后路椎板開窗、半椎板切除摘除髓核是有效的治療手段，但對遠距離髓核脫出移位患者而言減壓范圍相對偏大，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多的弊端[6]，容易引起“醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)”的風險[8]。MED相比較于開放融合術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快，對椎間盤遠距離脫垂同樣適用。相比傳統(tǒng)顯微鏡下開放手術(shù)，其在有效完成脫垂髓核摘除的同時對臨床療效具有積極影響[9]?？s短了患者術(shù)后住院治療時間，降低了醫(yī)療經(jīng)濟壓力，加速了科室患者周轉(zhuǎn)。

3.2 PELD與MED 技術(shù)的比較

圖1 患者，男，58歲，L4/5高度移位型LDH（向尾側(cè)）。行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下L4/5髓核摘除術(shù)，術(shù)后MacNab法療效為優(yōu)

圖2 患者，男，52歲，L5/S1高度移位型LDH（向頭側(cè)）。行經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下L5/S1髓核摘除術(shù)，術(shù)后MacNab法療效為優(yōu)

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS、ODI評分結(jié)果（±s）

觀察指標腰痛VAS評分（分）腿痛VAS評分（分）ODI（%）術(shù)前5.2±2.1 7.1±2.4 63.5±10.7術(shù)后即刻3.5±1.4 2.9±0.9 20.6±6.8術(shù)后6個月2.3±1.1 1.9±0.9 13.5±6.9末次隨訪2.1±1.1 1.8±0.9 10.8±6.8

PELD逐漸成為了治療腰椎間盤疾患的一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式[10]。PELD可以分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類，最初在LDH的治療上使用較為廣泛。隨著鏡下磨鉆動力系統(tǒng)等內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改善，PELD在腰椎管狹窄癥、胸椎間盤突出癥、頸椎病中也得到了應用[12]。與MED相比，兩種技術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥上并無差別，但全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復更快[11,12]。PELD經(jīng)椎板間入路與MED在技術(shù)上相比也同樣更具有優(yōu)勢[13]。但PELD相比MED技術(shù)而言，需要更長的學習曲線，對器械與設(shè)備的要求更高；由于目前醫(yī)保覆蓋的限制，患者的醫(yī)療費用支出相對更多。Chen的研究發(fā)現(xiàn)PELD與MED相比并不具有更好的臨床療效與更高的安全性，但對極外側(cè)突出而言PELD更具優(yōu)勢[14]。因此，PELD技術(shù)的遠期臨床療效、并發(fā)癥等需要更長時間、更多單位的隨機對照研究進一步證實。

3.3 PELD 治療高度移位型LD H的優(yōu)勢

PELD在高度移位的患者中也取得了不錯的臨床結(jié)果[15]。對于髓核脫出移位的患者，尤其是高度移位的患者，PELD因其工作通道小，經(jīng)過精心的入路設(shè)計后，內(nèi)鏡下手術(shù)能保證減壓充分的同時，盡可能保護腰椎的正常結(jié)構(gòu)，避免“醫(yī)源性的腰椎失穩(wěn)”。本組研究中，術(shù)中在清晰的視野下，能夠做到對椎體后緣突出的髓核組織徹底的剔除，并且對神經(jīng)根的騷擾小，術(shù)后患者恢復快。術(shù)后與末次隨訪時VAS腰痛評分、VAS腿痛評分、ODI均較術(shù)前降低。術(shù)后12個月時腰椎MRI檢查結(jié)果顯示手術(shù)節(jié)段的椎間盤獲得良好的塑形。

3.4 PELD 治療高度移位型LDH的手術(shù)技術(shù)

采用PELD治療治療高度移位型LDH時難度較高，有一定的學習曲線。手術(shù)成功的關(guān)鍵是個性化的術(shù)前入路選擇與穿刺角度設(shè)計。經(jīng)驗總結(jié)如下：

術(shù)前診斷：術(shù)前應仔細閱片，估計脫出移位髓核組織的大小及方向。術(shù)前MRI能非常清楚顯示髓核的移位情況，如果脫出髓核信號混雜、不連續(xù)，說明存在髓核多塊多次脫出可能，這給術(shù)中徹底摘除脫出髓核增加了困難。MRI或增強MRI有助與神經(jīng)鞘瘤與脊膜瘤鑒別診斷，同時CT能排除脫出有無鈣化。

入路選擇：經(jīng)椎板間隙入路理論上適用于所有節(jié)段各種類型的髓核脫出移位，但在L5/S1因為椎板間隙大，優(yōu)勢更加明顯。在L4/5及以上節(jié)段可能需要較大范圍的椎板與黃韌帶處理。經(jīng)椎間孔入路一般適用于L4/5及以上間隙髓核脫出向上或向下移位、L5/S1向下移位者。而L5/S1向頭側(cè)移位者不適合采用椎間孔入路。還有學者采用經(jīng)椎弓根入路或?qū)?cè)椎間孔入路來完成游離髓核的摘除[16]，這些入路對技術(shù)相對要求較高，需謹慎選擇。也有學者采用兩種入路聯(lián)合應用或用一種入路作為另一種入路的補救手段，但目前尚未見文獻報道。

手術(shù)技術(shù)：①采用椎間孔入路手術(shù)時，在穿刺前需根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺方向。穿刺目標位置：對于向尾側(cè)移位的患者要穿刺到上關(guān)節(jié)突的根部腹側(cè)，而對于向頭側(cè)移位的患者而言應穿刺到關(guān)節(jié)突的尖部。穿刺進針點與椎間隙平面間的距離：向尾側(cè)移位者的穿刺點應比椎間隙平面高4～6 cm；向頭側(cè)移位者而言應適當比椎間隙平面低2～4 cm，而L4/5則只能是盡可能靠近髂嵴。必要時可使用鏡下環(huán)鋸或鏡下高速磨鉆打磨椎弓根上緣與關(guān)節(jié)突根部腹側(cè)，將工作通道盡量下移；或切除關(guān)節(jié)突尖部甚至適度打磨上位椎的椎板峽部，將工作通道盡量上移。②采用椎板間隙入路手術(shù)時，根據(jù)髓核向頭側(cè)或尾側(cè)移位來確定穿刺點位于椎間隙平面尾側(cè)或頭側(cè)2～3 cm，也是就向頭側(cè)移位時通道緣椎板下緣進入椎管，甚至磨除部分上位椎體的椎板下緣，將工作管道置于椎間隙以上；向下移位時可能要去除部分上關(guān)節(jié)突與椎板上緣以進入椎管并將工作管道置于椎間隙以下。

本組病例近期隨訪結(jié)果證實PELD治療高度移位型LDH可以達到滿意的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。但由于本研究病例數(shù)偏少，隨著病例數(shù)的增加，可能會產(chǎn)生更多種類的手術(shù)并發(fā)癥。該手術(shù)對內(nèi)鏡操作技術(shù)要求較高，在獲得豐富的臨床經(jīng)驗以前需謹慎選擇。