解剖鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨與不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果比較

朱康　馬明　鮑啟忠

【摘要】 目的：比較Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者應(yīng)用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨與不植骨治療的臨床效果。方法：回顧性分析2013年3月-2016年6月于本院骨科診治57例Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者的臨床資料，按照不同手術(shù)方式分為對(duì)照組（28例）與植骨組（29例）。對(duì)照組行單純切開(kāi)解剖鎖定鋼板固定，植骨組行切開(kāi)復(fù)位、解剖鎖定鋼板固定并取髂骨植骨治療。比較對(duì)照組和植骨組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)，以及術(shù)后6個(gè)月和1年的隨訪(fǎng)情況。結(jié)果：植骨組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.500，P<0.01）。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.371，P=0.712）。兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但術(shù)后兩組的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.150、0.849、0.706，P>0.05）。植骨組優(yōu)良率為89.66%，與對(duì)照組的89.29%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.002，P=0.964）。植骨組有6例明顯取骨區(qū)不適，對(duì)照組因未取骨無(wú)不適，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.475，P=0.011）。植骨組全負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=5.700，P<0.001）。兩組術(shù)后1年感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.316，P=0.574）。結(jié)論：經(jīng)解剖鎖定鋼板固定結(jié)合植骨或不植骨治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預(yù)后均良好，但不植骨的手術(shù)時(shí)間較短，無(wú)取骨后不適，因此單純使用解剖鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 解剖鎖定鋼板； 植骨

Comparison of the Effects of Anatomically Locked Plate Internal Fixation Combined with Bone Graft and Non-graft for Sanders Ⅲ and Ⅳ Calcaneal Fractures/ZHU Kang，MA Ming，BAO Qizhong.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：024-028

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of anatomical plate fixation whether ilium grafting in the treatment of Sanders Ⅲ，Ⅳ type calcaneus fracture.Method：The clinical data of 57 cases of Sander type Ⅲ，Ⅳ calcaneal fracture treated in orthopedics department of our hospital from March 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed，they were divided into control group（28 cases）and bone graft group（29 cases）according to different operation methods.The control group was treat with anatomical plate fixation，the bone graft group was treated with anatomical plate fixation and ilium grafting.The indices at pre-operation，post-operation，and 1 year after operation were compared between the two groups.Result：The operation time in the bone graft group was longer than that in the control group（t=10.500，P<0.01）.There was no statistically significant in fracture healing time between the two groups（t=0.371，P=0.712）.Before and after operation，the Bhler angle of Gissane and the width of calcaneus were significantly different between the two groups（P<0.05）；however，there was no significant difference in Bhler angle and calcaneal width between the two groups after operation（t=0.150，0.849，0.706，P>0.05）.The excellent rate of bone graft group was 89.66%，compared with 89.29% in the control group，there was no significant difference（字2=0.002，P=0.964）.In the bone graft group，6 cases had obvious discomfort in the bone extraction area，while in the control group there was no discomfort due to no bone extraction，the difference was statistically significant（字2=6.475，P=0.011）.The time of weight loading in the bone graft group was shorter than that in the control group（t=5.700，P<0.001）.There was no statistically significant in infection rate 1 year after operation in the two groups（字2=0.316，P=0.574）.Conclusion：The prognosis of patients with Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures treated by anatomic locking plate fixation combined with or without bone graft was good，but the operation time without bone graft was shorter and there is no discomfort after bone extraction.Therefore，only anatomic locking plate fixation is used to treat Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fracture is more advantageous.

【Key words】 Calcaneus fracture； Anatomical locking plate； Bone graft

First-authors address：Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.006

跟骨骨折為最常見(jiàn)的跗骨骨折，約占全部跗骨骨折的60%，多為高處跌落足跟著地所致。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的首選方法[1-2]。大多數(shù)的跟骨骨折常伴隨一定程度的骨缺損，需對(duì)患者進(jìn)行植骨手術(shù)加以修復(fù)。本研究回顧性分析了2013年3月-2016年6月于本院骨科診治的57例Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2016年6月于本院骨科診治的Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者57例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單側(cè)閉合性骨折；（2）均符合跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均有手術(shù)適應(yīng)證；（4）均能夠耐受治療；（5）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎疾??；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（3）合并心理障礙；（4）有精神疾病史；（5）妊娠、哺乳期婦女。按照不同手術(shù)方式分為對(duì)照組（28例）與植骨組（29例），患者均采用鈦合金跟骨解剖鎖定鋼板。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均給予患肢抬高、消腫治療，均攝跟骨側(cè)位、軸位X線(xiàn)片和CT掃描，待局部腫脹消退、術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)皺褶、皮損痊愈后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）植骨組行切開(kāi)復(fù)位、解剖鎖定鋼板固定并取髂骨植骨治療，采用腰麻，單側(cè)損傷取健側(cè)臥位，麻醉滿(mǎn)意后消毒鋪巾，并上氣囊止血帶。行跟骨外側(cè)L形切口，切口起自跟腱前1 cm、外踝上2～3 cm，縱行部分于跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌腱之間平行，于足背足底皮膚移行處橫行，轉(zhuǎn)折部分以弧形過(guò)渡。銳性切開(kāi)皮膚及皮下組織，銳性剝離軟組織瓣，向近端掀開(kāi)，顯露跟距關(guān)節(jié)。應(yīng)用3枚?2.0 mm克氏針打入距骨、外踝和骰骨。辨別跟骨外側(cè)壁骨塊，塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面插入骨膜剝離器后向上、前、后撬撥，直至關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常解剖位置，并將向內(nèi)擠壓外側(cè)壁復(fù)位，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度及跟骨B?hler角和Gissane角。骨折復(fù)位固定后，取髂骨制備成直徑4 mm左右的松質(zhì)骨顆粒，骨缺損部位先用松質(zhì)骨顆粒填塞，后鑲嵌皮質(zhì)骨骨塊于骨折端，恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)。在跟骨結(jié)節(jié)處穿入1枚?2.5 mm克氏針行骨牽引。術(shù)中C臂機(jī)透視下見(jiàn)跟骨形態(tài)及力線(xiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后，將鈦合金解剖鎖定鋼板適度塑形后穿過(guò)腓骨長(zhǎng)短肌下方緊貼跟骨外側(cè)壁放置，用螺釘將后關(guān)節(jié)面固定在載距突上或內(nèi)側(cè)壁上。去除臨時(shí)固定的克氏針，檢查骨折固定的穩(wěn)定性。置Brainibad真空負(fù)壓引流管，全層褥式和簡(jiǎn)單縫合間隔進(jìn)行，加壓包扎切口處。（2）對(duì)照組行單純切開(kāi)復(fù)位解剖鎖定鋼板固定，復(fù)位方法同植骨組，內(nèi)固定采用跟骨鈦合金解剖鎖定鋼板，固定方法及處理同植骨組。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者均行相同的術(shù)后處理。保持引流管通暢及負(fù)壓狀態(tài)，24～48 h后拔除引流條，2周內(nèi)抬高患肢，消腫止痛預(yù)防感染，換藥觀察切口愈合情況。鼓勵(lì)患者盡早行足趾活動(dòng)及下肢肌力鍛煉。3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3～5個(gè)月攝X線(xiàn)片，決定部分負(fù)重及完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者隨訪(fǎng)1年，記錄患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間、B?hler角、Gissane角及跟骨寬度變化。參照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[3]。差：評(píng)分<50分，術(shù)后感染，有骨缺損，關(guān)節(jié)僵直；可：評(píng)分50～74分，跟骨畸形復(fù)雜，足底損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行；良：評(píng)分75～89分，行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來(lái)工作；優(yōu)：評(píng)分90～100分，無(wú)疼痛，行走正常，恢復(fù)原來(lái)工作。優(yōu)良=優(yōu)+良 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 植骨組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.500，P<0.001）。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.371，P=0.712），見(jiàn)表2。兩組術(shù)后6個(gè)月均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷。

2.3 兩組術(shù)后1年跟骨骨形態(tài)及力線(xiàn)復(fù)位比較 兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角及跟骨寬度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖1、2。

2.4 兩組術(shù)后1年Maryland足部評(píng)分比較 植骨組優(yōu)良率為89.66%，與對(duì)照組89.29%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.002，P=0.964）。植骨組有6例明顯取骨區(qū)不適，對(duì)照組因未取骨無(wú)不適，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.475，P=0.011），見(jiàn)表4。

2.5 兩組全負(fù)重時(shí)間及感染情況比較 植骨組全負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.001）。兩組術(shù)后1年感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

跟骨骨折多為高能量損傷所致，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折按后關(guān)節(jié)面冠狀位及軸位CT分為Sanders四型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均需手術(shù)治療[4]。對(duì)于Sanders Ⅲ、Ⅳ型患者，當(dāng)跟骨骨折損傷累及跟距關(guān)節(jié)，引起跟距關(guān)節(jié)面的塌陷、骨質(zhì)缺損時(shí)，容易引發(fā)距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響行走甚至出現(xiàn)跛行[5-6]。以往臨床上多采用閉合撬撥復(fù)位和手法復(fù)位等非手術(shù)治療，但往往達(dá)不到解剖復(fù)位及維持效果不佳，因此適用于位移較小的跟骨骨折[7-8]。而目前對(duì)于移位較大或粉碎性的骨折多采用手術(shù)治療，于直視條件下調(diào)整跟骨關(guān)節(jié)面的平整度和高度，在C臂機(jī)的透視下恢復(fù)B?hler角、Gissane角以及跟骨的長(zhǎng)寬高等幾何參數(shù)。對(duì)于Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于保守治療[9-10]。

大多數(shù)Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折復(fù)位后，伴有明顯骨質(zhì)缺損，以往一般取自體髂骨填充骨缺損形成的空腔，以防止血腫形成，降低感染率，但同時(shí)也增加了取髂骨的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥[11]。跟骨骨折的內(nèi)固定方法通常采用“三點(diǎn)固定原則”，主要利用螺釘提供鋼板和骨骼的壓力進(jìn)行固定。但對(duì)于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨的粉碎性骨折而言，微小的骨缺損、骨壓縮即可導(dǎo)致固定不牢，造成關(guān)節(jié)面的縮窄，無(wú)法維持跟骨外形[12-13]。由于解剖鎖定鋼板和跟骨的形態(tài)高度相似，其鎖定板與釘之間具有成角穩(wěn)定性，能有效地立體固定為一體，具有內(nèi)支架功能，可以持續(xù)性地抬起并支撐復(fù)位后的關(guān)節(jié)面，尤其是在骨質(zhì)疏松及骨缺損的條件下，固定骨折塊以防止分離，其支撐能力明顯優(yōu)于普通鋼板[14]。同時(shí)，其內(nèi)支架功能可以有效支撐跟骨復(fù)位的狀態(tài)，即使術(shù)中不進(jìn)行植骨填充，也能保證粉碎性骨折復(fù)位后的形態(tài)維持。另外，跟骨鎖定鋼板可塑性較好，可根據(jù)跟骨的解剖特點(diǎn)塑形后緊附于跟骨，進(jìn)一步加強(qiáng)粉碎性骨折后的跟骨形態(tài)維持力度，術(shù)后無(wú)需進(jìn)行石膏外固定[15]。

對(duì)照組患者均未采用植骨治療。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在固定載距突后，跟骨寬度恢復(fù)，蛋殼樣改變基本消失，固定相對(duì)穩(wěn)定，留給可植骨的空間很少。結(jié)合X線(xiàn)片，跟骨應(yīng)力部位的骨小梁呈柱狀形態(tài)而應(yīng)力少的部位的骨小梁呈稀疏狀態(tài)，骨小梁稀疏的部位好發(fā)骨缺損，故植骨以提供支架的作用有限。另外由于植入的骨塊不穩(wěn)定，常易發(fā)生并發(fā)癥，更增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于2周時(shí)骨折區(qū)已有明顯的組織粘連，無(wú)外力的情況下骨折片移位很少發(fā)生，加上松質(zhì)骨愈合較快，故對(duì)照組患者均未給予植骨，但術(shù)后管理一定要嚴(yán)格，術(shù)后8～10周不能負(fù)重。

對(duì)于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的平整和跟骨形態(tài)是手術(shù)治療主要目的，而單純使用解剖鎖定鋼板固定能夠達(dá)到維持跟骨復(fù)位的狀態(tài)，并可進(jìn)行早期不負(fù)重鍛煉。相關(guān)研究顯示，跟骨骨折術(shù)中進(jìn)行植骨手術(shù)并不影響骨折愈合及早期負(fù)重行走的時(shí)間[16]。本研究結(jié)果顯示，植骨組患者全負(fù)重時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。與植骨組比較，單純的通過(guò)解剖鎖定鋼板固定治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預(yù)后良好，且手術(shù)時(shí)間短，不良反應(yīng)輕。與文獻(xiàn)[17-20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)解剖鎖定鋼板固定結(jié)合植骨或不植骨治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預(yù)后均良好，但不植骨的手術(shù)時(shí)間較短，無(wú)取骨后不適，因此單純使用解剖鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文編輯：張帥）