直接前路與后外側(cè)入路人工股骨頭置換治療老年移位性股骨頸骨折的臨床療效對(duì)比

胡洪波 李政 孫鵬霄 張建新 李玉民*

股骨頸骨折是在骨科臨床治療工作較為常見的骨折之一[1]，其致殘率和致死率較高[2]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化快速進(jìn)展及交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率在逐年增高[3]。為了促進(jìn)患者早期下地，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于移位性股骨頸骨折，多數(shù)傾向于采取手術(shù)治療[4]，其中人工股骨頭置換術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛[5]。目前人工股骨頭置換術(shù)可采用后外側(cè)入路、后側(cè)入路、前方入路等，手術(shù)入路的不同，術(shù)野的暴露程度也不盡相同[6]。傳統(tǒng)的人工股骨頭置換術(shù)多采取后外側(cè)入路，但手術(shù)傷口較長(zhǎng)、術(shù)中需離斷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌肉，創(chuàng)傷大[7]。直接前路髖關(guān)節(jié)手術(shù)逐漸發(fā)展，有研究者認(rèn)為其既能保證手術(shù)視野暴露，又能減少手術(shù)出血等并發(fā)癥[8]，但其相比較其他手術(shù)入路的早期和遠(yuǎn)期臨床療效仍然存在很多爭(zhēng)議。

本研究回顧性的分析了我院收治的采用直接前路和后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)的老年移位性股骨頸骨折患者的病例資料，通過(guò)觀察采取兩種手術(shù)入路的患者術(shù)后恢復(fù)情況，總結(jié)兩種手術(shù)入路的臨床治療效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2015年6月在我院就診的確診單側(cè)移位性股骨頸骨折的73例患者作為研究對(duì)象。其中男39例，女34例；年齡63～79歲，平均年齡68.2歲；入院時(shí)病程2～10天。本組病例年齡均大于60歲，且骨折不穩(wěn)定，髖臼結(jié)構(gòu)尚可，治療時(shí)只進(jìn)行了人工股骨頭置換術(shù)，其中采用直接前路36例（直接前路組），后外側(cè)入路37例（后外側(cè)入路組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單側(cè)股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；屬于移位骨折，Garden分型中Ⅲ或Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多發(fā)性骨折、病理性或陳舊性骨折、骨折并發(fā)的血管或神經(jīng)損傷；手術(shù)側(cè)髖部既往有手術(shù)史；一般狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI、受傷原因、骨折分型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方案

直接前路組：患者取仰臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘外側(cè)3cm并向遠(yuǎn)端3cm處為切口起點(diǎn)，沿闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約8 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪層后，暴露闊筋膜張肌筋膜后切開，將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離后，此時(shí)可見到髖關(guān)節(jié)囊，顯露并切開前方關(guān)節(jié)囊，暴露出骨折端，取出股骨頭，斜形截骨。后將手術(shù)床遠(yuǎn)端下降約30°，外旋內(nèi)收患側(cè)下肢，并使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。試模滿意后植入股骨柄假體。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及雙下肢長(zhǎng)度，滿意后植入合適大小的人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。沖洗傷口并留置負(fù)壓引流管，依次縫合關(guān)節(jié)囊，查無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合傷口。

后外側(cè)入路組：患者取健側(cè)臥位，全麻滿意后，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約10 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪層和筋膜層，順著臀大肌的肌纖維方向作鈍性分離，保留臀中肌，暴露出髖關(guān)節(jié)囊，顯露骨折部位斷端，脫位關(guān)節(jié)，取出股骨頭，斜形截骨。顯露股骨近端，采用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，選擇適合尺寸的股骨柄和股骨頭假體并植入。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)以檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度。生理鹽水沖洗傷口后放置引流，縫合關(guān)節(jié)囊，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，后逐層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。

所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成，采用同一家公司同一批號(hào)的人工股骨頭假體。術(shù)前30 min及術(shù)后3天給予頭孢硫脒預(yù)防感染，并采用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防血栓形成。術(shù)后24 h引流量較少時(shí)拔除引流管。鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉舒縮鍛煉，術(shù)后早期根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其下地活動(dòng)。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)方法

觀察兩組患者手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)短及愈合時(shí)間、手術(shù)出血及傷口引流量、下床時(shí)間及住院天數(shù)、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)方法：①運(yùn)用Harris評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能。Harris評(píng)分滿分100分，90到100評(píng)為優(yōu)；80到89分評(píng)為良；70到79分評(píng)為可；小于70分評(píng)為差[9]。②運(yùn)用視覺模擬法對(duì)患者髖部疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，最小0分，最高10分，其中4分以下定義為無(wú)痛或者輕度疼痛，4到6分之間定義為中度疼痛，大于6分定義為重度疼痛[10]。③患者的健康生活質(zhì)量情況運(yùn)用 EQ-5D評(píng)分[11]加以評(píng)定。④骨折愈合情況及假體位置：隨訪時(shí)拍攝X線，以評(píng)估骨折愈合情況，并觀察假體是否有松動(dòng)、脫位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的表示，組內(nèi)比較行配對(duì) 檢驗(yàn)，組間比較行兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行x2檢驗(yàn)比較其差別。p＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～17個(gè)月，平均為13.6個(gè)月。兩組病例的年齡、性別組成、體重指數(shù)、受傷原因分類、術(shù)前髖關(guān)節(jié)評(píng)分、骨折臨床分型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（見表1）。

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期恢復(fù)情況對(duì)比

直接前路組的手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)短、術(shù)中出血及術(shù)后引流量均優(yōu)于后外側(cè)入路組，兩組下床行走時(shí)間、傷口愈合時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度比較

前路手術(shù)組的患者在術(shù)后3天和術(shù)后7天疼痛評(píng)分小于4分的比例均高于后外側(cè)入路組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）（見表 3）。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

在手術(shù)前，直接前路組和后外側(cè)入路組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）。在施行手術(shù)后，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均逐漸提高。且直接前路組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在術(shù)后1、3、6個(gè)月高于后外側(cè)入路組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。術(shù)后9、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)直接前路組和后外側(cè)入路組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05）（見表 4及圖 1）。直接前路組Harris評(píng)分分級(jí)優(yōu)14例，良17例，可5例，差0例，優(yōu)良率為86.1%；后外側(cè)入路組Harris評(píng)分分級(jí)優(yōu)12例，良19例，可6例，差0例，優(yōu)良率為83.8%，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.556，p=0.856）。

表1，兩組一般資料比較

表2，兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期恢復(fù)情況比較

表3，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

表4，兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

圖1，兩組患者術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

進(jìn)一步比較了直接前路組及后外側(cè)入路組患者末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在下肢行走情況、自我照料能力、日常活動(dòng)水平、疼痛或不適的發(fā)生情況、焦慮或抑郁心理狀態(tài)方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 并發(fā)癥情況

直接前路組1例患者出現(xiàn)傷口局部紅腫，經(jīng)延長(zhǎng)使用抗生素3天后傷口愈合，后外側(cè)入路組1例患者出現(xiàn)假體脫位，1例出現(xiàn)切口周緣麻木，考慮股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療1周后恢復(fù)。末次隨訪時(shí)兩組患者均恢復(fù)。兩組患者無(wú)肺栓塞、下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥，骨折均達(dá)到臨床愈合。

3 討論

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折[12]。國(guó)內(nèi)張英澤等[13]報(bào)道，股骨頸骨折占股骨近端骨折的51.97%，女性多于男性，高發(fā)人群多為老年人，年齡為71～80歲。骨科按照臨床上常用的Garden分型法分為4型，其中Ⅲ型、Ⅳ型骨折斷端移位較多，骨折損傷較大[14]。老年人?？梢虻湍芰康谋┝σ鸸钦?，并且骨折端常伴隨骨折的移位，因此老年股骨頸骨折Ⅲ型、Ⅳ型較為常見[15]。有研究認(rèn)為移位性股骨頸骨折股骨頭壞死率高達(dá)78%。對(duì)于此類股骨頸骨折，目前多采取手術(shù)治療，且以關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要手術(shù)方式[16]。臨床上人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路、后方入路、前方入路等。良好的髖關(guān)節(jié)暴露有利于手術(shù)的順利實(shí)施，但在增大髖關(guān)節(jié)及其周圍組織暴露時(shí)，勢(shì)必會(huì)加重關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血過(guò)多、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉乏力、術(shù)后假體穩(wěn)定性降低等并發(fā)癥。后外側(cè)入路是目前最為常用的入路方式，其入路操作簡(jiǎn)捷，顯露充分，且不損傷髖關(guān)節(jié)部位臀中肌，但其傷口較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)中需離斷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌肉[7,17]。直接前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷發(fā)展，有部分學(xué)者認(rèn)為其具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)者可能需要長(zhǎng)期、反復(fù)實(shí)踐才能掌握此項(xiàng)技術(shù)，且臨床療效仍然存在很多爭(zhēng)議。本研究中我們比較了直接前路和后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位性股骨頸骨折患者的臨床治療效果。

通過(guò)比較直接前路組和后外側(cè)入路組患者術(shù)中及術(shù)后早期恢復(fù)情況的資料，我們發(fā)現(xiàn)直接前路手術(shù)在手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)短、術(shù)中出血及術(shù)后引流量等方面均小于后外側(cè)入路組，說(shuō)明直接前路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，出血少，安全性高。而兩組在下床行走時(shí)間、傷口愈合時(shí)間方面并無(wú)明顯差別。經(jīng)過(guò)分析，我們認(rèn)為直接前方入路術(shù)中不切斷任何肌肉，直接從肌間隙分離顯露髖關(guān)節(jié)，因而創(chuàng)傷小，當(dāng)采取后外側(cè)入路時(shí)，術(shù)中需離斷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)肌肉，因而手術(shù)損傷大，出血多。

我們進(jìn)而比較了兩種患者術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能變化情況，通過(guò)比較，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組患者具有可比性。手術(shù)后，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相比較術(shù)前均有增加，表明直接前路和后外側(cè)入路人工股骨頭置換對(duì)股骨頸骨折均有治療效果。進(jìn)一步隨訪后我們發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間變長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的功能逐步提高。本次研究中直接前路組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于后外側(cè)入路組，此結(jié)果表明相比后外側(cè)入路而言直接前路手術(shù)能夠獲得更加滿意的早期療效。術(shù)后9、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)直接前路組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與后外側(cè)入路組無(wú)明顯差別，說(shuō)明兩種治療方法的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后早期疼痛視覺評(píng)分后，我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后疼痛改善方面直接前路組優(yōu)于后外側(cè)入路組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)分析，我們認(rèn)為由于這仍與前路手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)肌肉干擾小，后外側(cè)入路創(chuàng)傷大、對(duì)肌肉干擾大，引起肌肉的酸脹不適、疼痛等后遺癥。TRINH等[19]研究結(jié)果與本研究一致，也證實(shí)了上述分析。通過(guò)比較兩組患者健康生活質(zhì)量后，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量基本相近，進(jìn)一步驗(yàn)證兩種手術(shù)入路在改善髖部功能方面近期療效相近。

在本研究中，73例患者均獲得隨訪。直接前路組1例患者出現(xiàn)傷口局部紅腫，經(jīng)延長(zhǎng)使用抗生素后3天后傷口愈合。盡管有研究者認(rèn)為直接前路傷口離腹股溝區(qū)近，容易引起傷口感染，造成手術(shù)失敗，但本研究中術(shù)者進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，未見明顯感染病例。后外側(cè)入路組1例患者出現(xiàn)假體脫位，1例患者出現(xiàn)切口周圍麻木。兩組患者未見假體松動(dòng)病例，未見肺栓塞、下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥病例。說(shuō)明兩種手術(shù)入路治療移位性股骨頸骨折患者較為安全的，但后外側(cè)入路組易出現(xiàn)假體脫位。假體脫位的確與人工關(guān)節(jié)假體型號(hào)和患者不匹配、術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)、肌肉分離干擾較多有較大關(guān)系。在本研究中所有假體均由同一工作經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生置入，且在術(shù)前我們會(huì)對(duì)假體大小進(jìn)行預(yù)估、術(shù)中通過(guò)試模達(dá)到匹配的目的，所以此處出現(xiàn)的脫位可能與后外側(cè)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)外側(cè)肌群干預(yù)大有關(guān)，而直接前方入路對(duì)髖周肌肉損傷小，盡可能的保留了髖關(guān)節(jié)外展肌群的完整，且手術(shù)采取仰臥位，便于更好安放假體，因而假體脫位發(fā)生少，但是仍然不排除別的未知因素干擾。

值得注意的是，盡管本研究中發(fā)現(xiàn)直接前路具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)越性，但是也有其不足，直接前路手術(shù)適用于體重＜110kg或BMI＜40kg/m2、無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、畸形不嚴(yán)重的初次關(guān)節(jié)置換患者，對(duì)于特別肥胖或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，采用直接前路手術(shù)容易造成骨折并發(fā)癥。且直接前路手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，而且對(duì)股骨側(cè)暴露不充分，學(xué)習(xí)初期對(duì)此技術(shù)不太熟練時(shí)仍可能會(huì)造成較大傷口、損傷闊筋膜張肌、臀上神經(jīng)，引起術(shù)后外展功能差、肌肉萎縮等并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響。后外側(cè)入路是目前最為常用的手術(shù)入路，它具有其入路操作簡(jiǎn)捷、易于掌握、顯露充分，且不損傷髖關(guān)節(jié)部位臀中肌等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)癥相比較直接前路更加廣泛，盡管文獻(xiàn)報(bào)道后外側(cè)入路脫位率高，但是也有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)術(shù)中提高警惕、加以保護(hù)并針對(duì)性的進(jìn)行防脫位修復(fù)，如修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌肉修復(fù)的方法能夠降低脫位率。

綜上所述，本研究比較了兩組手術(shù)入路的人工股骨頭置換術(shù)治療移位性股骨頸骨折的早期療效后發(fā)現(xiàn)，直接前路和后外側(cè)入路均可以有利于髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，早期臨床療效較好。直接前路手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復(fù)稍快，但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，且不適用于肥胖或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；后外側(cè)入路盡管有脫位的風(fēng)險(xiǎn)，但可以通過(guò)術(shù)中操作加以預(yù)防。具體采取哪一種手術(shù)入路應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情及術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度而定，盡量保證患者療效安全。