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    經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征5例療效觀察

    2018-08-31 07:10:00晏怡果薛靜波李學林歐陽智華王文軍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:馬尾椎管根管

    徐 準 晏怡果 王 程 薛靜波 李學林 歐陽智華 王文軍

    (南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科,衡陽 421001)

    馬尾綜合征是一種常見的下腰椎病變導致馬尾神經(jīng)損傷的嚴重疾病,發(fā)病原因有外傷、推拿按摩、椎間盤突出、腫瘤轉(zhuǎn)移等,其中以椎間盤突出最常見[1]。對于馬尾綜合征,應(yīng)盡早行手術(shù)治療,早期解除神經(jīng)壓迫,可以最大程度地恢復神經(jīng)功能[2,3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)行半椎板或全椎板切除減壓,可以獲得良好的療效。近年來,隨著脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展,鏡下器械的研發(fā)和技術(shù)的成熟,內(nèi)鏡的適應(yīng)證不斷擴大。我科于2014年10月~2016年12月對5例椎間盤源性馬尾綜合征行內(nèi)鏡下減壓手術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組5例,男3例,女2例。年齡35~65歲,平均49.6歲。臨床表現(xiàn):①均有腰背部疼痛和單側(cè)坐骨神經(jīng)痛(左3例,右2例);②均有下肢無力(左3例,右2例);③均有鞍區(qū)、會陰部感覺障礙,肛周反射消失1例;④括約肌(膀胱、肛門)功能障礙:小便費力不盡感3例,尿潴留合并肛門括約肌稍松弛1例,大小便正常1例。4例有慢性腰腿痛病史,其中3例搬重物后出現(xiàn)癥狀加重,1例推拿按摩后癥狀加重;1例騎車摔傷后突發(fā)癥狀。行腰椎CT、MRI檢查提示椎間盤突出(圖1A~G),L5/S13例,L4/5、L2/3各1例,中央偏左3例,中央偏右2例,突出間盤的面積均大于相應(yīng)椎管層面面積的50%。病變椎間盤Pfirrmann分級[4]Ⅰ級1例,Ⅱ級3例,Ⅲ級1例。1例于發(fā)病后72 h手術(shù),其余4例均于24 h內(nèi)手術(shù)。

    病例選擇標準:符合馬尾綜合征的診斷,單節(jié)段病變,單側(cè)癥狀,CT和MRI顯示腰椎間盤突出合并椎管狹窄,硬膜囊嚴重受壓,與臨床癥狀和體征相符,椎間盤Pfirrmann分級Ⅰ~Ⅲ級,無明顯手術(shù)禁忌證。

    排除標準:有明顯腰椎失穩(wěn);椎管鈣化嚴重;腰椎腫瘤、結(jié)核;存在重要臟器功能不全及出血傾向;有神經(jīng)元性疾病、精神異常。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 建立工作通道 病變位于L5/S1者,選擇L5/S1椎板間隙入路。硬膜外麻醉,俯臥位,L5/S1椎間盤水平線與棘突中線旁開1 cm的平行線的交點為穿刺點。C臂機正側(cè)位透視下,確定穿刺點位置滿意后,做7 mm皮膚切口,置入工作通道(圖1H、I)。病變位于L2/3、L4/5者,選擇椎間孔入路,側(cè)臥位,腰下墊圓柱形體位墊,膠帶固定病人,標記后正中線、髂嵴最高點的連線。在C臂機輔助下確定病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部,關(guān)節(jié)突上緣連線的安全線[5]以及病變椎間盤水平線,以椎間盤水平線水平向上20°~30°為穿刺線,穿刺線上距后正中線8~12 cm的點為穿刺點。局部浸潤麻醉,18G穿刺針沿標定穿刺線方向穿刺到目標椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突,X線正位像顯示穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部,椎間隙上緣,側(cè)位X線顯示位于上關(guān)節(jié)突尖部前緣,椎間孔后上緣,為理想位置。沿穿刺針方向行椎間孔成形術(shù),置入工作通道。

    1.2.2 手術(shù)操作 經(jīng)工作通道,置入脊柱內(nèi)鏡(Joimax,F(xiàn)S6342181O)。使用藍鉗、髓核鉗、槍鉗等咬除黃韌帶、后縱韌帶、椎間盤組織,使用鏡下磨鉆磨除增生骨質(zhì),擴大根管及椎管。雙極射頻止血,并對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)。徹底減壓后,拔出工作通道,縫合傷口,無菌敷料覆蓋。減壓徹底標志(圖1J):①鏡下可見硬膜囊及神經(jīng)根膨隆,形狀正常,顏色紅潤,神經(jīng)根松弛;②鏡下可見硬膜囊隨心臟搏動;③椎間孔入路時,做直腿抬高試驗,可見神經(jīng)根活動度好。

    1.2.3 術(shù)后處理 予以脫水、消腫等處理。臥床休息1~2天,佩戴腰圍4~12周,術(shù)后3個月內(nèi)避免體育活動及過度體力勞動。每3個月門診隨訪一次。術(shù)后第3天復查腰椎MRI明確椎管及根管情況。治療前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月以及末次隨訪采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價疼痛程度,0表示完全無癥狀,10表示疼痛嚴重難忍。采用日本骨科學會(Japanese Orthpaedic Association,JOA)下腰痛評分標準,滿分29分,改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。改善率75%~100%為優(yōu),50%~74%為良,25%~49%為可,0%~24%為差。

    2 結(jié)果

    5例均順利完成手術(shù),未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染等并發(fā)癥。1例術(shù)后第5天下床后突發(fā)左下肢疼痛,復查腰椎MRI示椎間盤突出復發(fā),二次內(nèi)鏡手術(shù),癥狀緩解。

    術(shù)后第3天復查MRI提示椎管及根管無明顯受壓(圖1K~M)。5例隨訪6~24個月,平均12.4月。術(shù)后即刻下肢疼痛VAS評分由術(shù)前7.8±0.7降至2.8±0.7(配對t檢驗,t=9.45,P=0.00),術(shù)后3個月為2.4±0.5,末次隨訪為1.6±0.5。術(shù)后3個月JOA下腰痛評分由術(shù)前6.2±0.7升至20.8±2.9(配對t檢驗,t=9.67,P=0.00),末次隨訪為23.6±2.4,優(yōu)4例,良1例。下肢無力恢復情況:術(shù)后3個月下肢肌力恢復,2例由術(shù)前Ⅲ級恢復至Ⅳ級,3例由術(shù)前Ⅳ級恢復至Ⅴ級。鞍區(qū)及會陰部感覺恢復情況:2例于術(shù)后6個月恢復正常,2例于術(shù)后12個月恢復正常,1例于術(shù)后15個月部分恢復,仍殘留部分感覺異常。直腸膀胱功能方面:3例小便費力不盡感者于術(shù)后5~7個月恢復正常,1例尿潴留者術(shù)后1年仍需間斷導尿,有大便不盡感,偶發(fā)腸脹氣。

    圖1 40歲,女,主訴腰痛伴右下肢間歇性疼痛乏力1年余,大小便費力、不盡感1個月,術(shù)前腰椎正側(cè)位片(A,B)和CT(C,D)提示L5/S1少量鈣化,MRI(E,F(xiàn),G)提示L5/S1巨塊椎間盤脫出。術(shù)中定位(H,I)可見工作管道在側(cè)位片上位于病變間盤的層面,正位片上位于椎板間隙處。徹底減壓(J)后可見硬脊膜(實心箭頭)和神經(jīng)根(空心箭頭)膨隆,顏色紅潤。術(shù)后第3天復查腰椎MRI(K,L,M),可見巨塊脫出的椎間盤消失

    3 討論

    馬尾綜合征以鞍區(qū)感覺、括約肌功能及性功能障礙為主要特征[6,7]。由于個體差異,發(fā)病早期并不一定滿足所有的診斷標準,所以詳細的病史采集、全面的體格檢查、早期的影像學檢查對疾病的早期診斷很重要。Jalloh等[8]研究顯示延誤馬尾綜合征治療的首要原因是對疾病不及時的診斷。本組5例均出現(xiàn)腰背部疼痛,鞍區(qū)、會陰區(qū)感覺減退,可認為是馬尾綜合征的常見癥狀,而鞍區(qū)、會陰部感覺減退可作為馬尾綜合征的較特異性的體征。

    馬尾綜合征的病因是馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根牽拉受壓。早期、徹底手術(shù)減壓才能解決根本問題。研究顯示[9,10],馬尾綜合征應(yīng)盡早手術(shù)治療,發(fā)病后48 h內(nèi)手術(shù)效果較好。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是馬尾綜合征的常規(guī)治療方法,通過打開部分或者全部椎板,較充分地暴露視野,以達到徹底取出壓迫神經(jīng)的病變組織的目的,從而徹底減壓椎管和根管,為神經(jīng)功能的恢復提供更好的條件。但開放手術(shù)也有缺點:一是常規(guī)的后路手術(shù)需要剝離椎旁肌,可能引起術(shù)后腰背部疼痛;二是需咬除椎板,破壞脊椎的后方結(jié)構(gòu),引起椎體間失穩(wěn),加速脊柱退變。對于年輕的病人,如進行椎體間融合手術(shù),存在犧牲腰椎活動節(jié)段的代價。目前發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療中,Kim等[11]通過前側(cè)方入路,經(jīng)腹膜后間隙建立工作通道,顯微鏡下從椎體的側(cè)方切除椎間盤,到達椎體后緣后,通過磨鉆磨除椎體后緣骨質(zhì),擴大范圍,探鉤探查椎管前壁脫出椎間盤的位置,髓核鉗取出椎管內(nèi)間盤組織,實現(xiàn)椎管減壓,然后置入cage行椎間融合。該術(shù)式創(chuàng)傷較小,避免椎旁肌廣泛剝離。而對于椎間盤Pfirrmann分級Ⅰ~Ⅲ級者,不完全切除椎間盤,盡量保留腰椎運動節(jié)段,可能對術(shù)后生活質(zhì)量更有利。Shih等[12]通過后路建立工作通道,顯微鏡下切除部分椎板,摘除突出椎間盤,實現(xiàn)椎管減壓。該術(shù)式避免椎旁肌剝離,且對骨質(zhì)破壞較少,未進行椎體間融合,保留腰椎的運動節(jié)段。近年來,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展,通過解剖椎間孔間隙或椎板間隙建立工作通道,內(nèi)鏡下對突出椎間盤進行摘除,最少程度地破壞脊柱結(jié)構(gòu),保留脊柱的穩(wěn)定性,避免椎間融合,同時也可以對椎管和神經(jīng)根管進行減壓[13,14]。李廣松等[15]報道40例經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄,通過椎間孔入路對神經(jīng)根管進行減壓,療效滿意。李小龍等[16]對16例馬尾綜合征行經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù),其中1例術(shù)后出現(xiàn)肌力減弱,2周后逐漸恢復,1例術(shù)后9個月椎間盤突出復發(fā),行二次手術(shù)后癥狀緩解,其余療效均滿意。對于馬尾綜合征,除了對根管進行減壓外,還應(yīng)對椎管進行減壓,相比于單純的根管減壓,要求更大的減壓范圍,這就要求術(shù)中工作通道的移動范圍更大,我們術(shù)中根據(jù)減壓的需要,使用鏡下磨鉆對椎間孔或椎板骨質(zhì)進行磨除,從而擴大工作通道的移動范圍,實現(xiàn)對椎管和根管的徹底減壓。

    內(nèi)鏡技術(shù)治療馬尾綜合征也有一定的適應(yīng)證。對于腰椎間盤退變嚴重Pfirrmann分級在Ⅳ級及以上者,椎間盤退變嚴重,性狀較差,術(shù)后椎間盤突出復發(fā)的風險較大,如身體條件許可,開放減壓融合手術(shù)可能更加合適。對于椎管骨性狹窄嚴重者,內(nèi)鏡下減壓可能有加重神經(jīng)損傷的風險,另一方面,嚴重的骨性狹窄可能導致減壓不充分,影響療效。所以,內(nèi)鏡治療馬尾綜合征應(yīng)該嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。本組5例術(shù)后第3天復查MRI顯示突出椎間盤均被摘除,椎管及根管無明顯受壓,考慮該5例都是以椎間盤突出為主的椎管狹窄,或者伴有少量鈣化。其中1例術(shù)后第5天椎間盤突出復發(fā),椎間盤Pfirrmann Ⅲ級,考慮與椎間盤性狀相對較差有關(guān),當然,也可能與術(shù)中對松動的髓核摘除不徹底有關(guān)。1例術(shù)后感覺、運動均大部分恢復,仍存在大小便功能障礙,考慮可能的原因有:①術(shù)前癥狀嚴重,出現(xiàn)肛周反射消失、鞍區(qū)會陰部感覺明顯減退、尿潴留、肛門括約肌松弛等嚴重的馬尾神經(jīng)損傷的癥狀:②患者65歲,年齡較大,神經(jīng)再生能力較差;③發(fā)病后72 h才行急診手術(shù),可能錯過了最佳的手術(shù)時機。

    當然,對于無手術(shù)條件或術(shù)后神經(jīng)功能恢復欠佳者,康復理療也很重要。Grammaticos等[17]報道1例83歲的馬尾綜合征,身體條件較差,難以耐受手術(shù),通過藥物以及按摩等保守治療,癥狀也逐步恢復。Kim等[18]對2例外傷術(shù)后馬尾綜合征行骶神經(jīng)電刺激治療,疼痛明顯緩解,小便功能也有明顯恢復。

    綜上,對于以腰椎間盤突出造成馬尾綜合征者,如椎間盤性狀較好,Pfirrmann Ⅰ~Ⅲ級,內(nèi)鏡技術(shù)既可以用最小的創(chuàng)傷解決神經(jīng)壓迫,又保留脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu),是較好的治療方法。對于年齡較大,難以耐受開放手術(shù)者,內(nèi)鏡技術(shù)也是一種可選的手術(shù)方式。本研究的病例數(shù)較少,尚需更多病例及長期隨訪來進一步探討脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的療效。

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