負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的療效分析

彭靚　汪虹　朱洪申

摘 要：目的 總結(jié)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）在慢性難愈合創(chuàng)面的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科2015年9月～2016年11月收治的35例壓瘡、糖尿病潰瘍、壞死性筋膜炎等慢性難愈合創(chuàng)面患者的臨床資料?？偨Y(jié)患者采用NPWT治療過程中碰到的問題和解決的措施，每次使用后創(chuàng)面的變化，愈合情況，總住院天數(shù)。結(jié)果 35例患者通過2～8次NPWT治療，創(chuàng)面肉芽組織新鮮行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面完全愈合，治療期間均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 NPWT在慢性難愈合創(chuàng)面治療中至關(guān)重要，通過NPWT準(zhǔn)備創(chuàng)面床后常常可以采用簡單方法進(jìn)行修復(fù)。

關(guān)鍵詞：負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；慢性難愈合創(chuàng)面；壓瘡；壞死性筋膜炎；糖尿病潰瘍

中圖分類號：R622+.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.059

文章編號：1006-1959（2018）11-0176-04

Therapeutic Effect of Negative Pressure Wound Therapy on Chronic Difficult Wound Healing

PENG Liang1，WANG Hong1，ZHU Hong-shen2

（1.Department of Burns，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China；

2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract：Objective To summarize the clinical application experiences of negative pressure wound therapy（NPWT）in chronic difficult wounds.Methods To analyze the clinical data of 35 patients with chronic ulcers such as pressure sores，diabetic ulcers，and necrotizing fasciitis who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from September 2015 to November 2016. Summarize the problems encountered during the treatment of patients with NPWT and the measures taken to address them，changes in wounds after each use，healing，and the total length of hospital stay.Results 35 cases of patients were treated with 2～8 times NPWT. The wound granulation tissue was repaired with skin grafting or skin flap transfer，and the wound healing was completely healed.No obvious complications were found during the treatment.Conclusion NPWT is very important in the treatment of chronic refractory wounds.NPWT can often be repaired by simple methods after preparing the wound bed.

Key words：Negative pressure wound therapy；Chronic difficult wound healing；Pressure ulcers；Necrotizing fasciitis；Diabetic ulcers

慢性難愈合創(chuàng)面也稱慢性創(chuàng)面，是指在外界或內(nèi)在因素影響下，創(chuàng)面無法通過正常進(jìn)程達(dá)到愈合效果，繼而形成慢性炎癥的病理狀態(tài)，如壓瘡、壞死性筋膜炎、糖尿病潰瘍等。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（negative pressure wound therapy， NPWT）在慢性難愈合創(chuàng)面的治療中，不但能清除創(chuàng)面的分泌物及液化壞死組織，防治感染[1]，而且能舒張毛細(xì)血管，增強(qiáng)創(chuàng)面血運(yùn)，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2，3]。我院燒傷科2015年9月～2016年11月共收治35例慢性創(chuàng)面病例，應(yīng)用NPWT治療取得良好效果，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月～2016年11月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科共收治35例慢性創(chuàng)面病例，包括壓瘡15例，壞死性筋膜炎5例，糖尿病潰瘍11例，其他類型4例；其中女性患者14例，男性患者21例；年齡25～90歲，平均年齡（62.32±8.57）歲；病程3個(gè)月～8年， 平均病程（13.51±3.15）月。

1.2治療方法 常規(guī)消毒鋪巾后，行手術(shù)或/及超聲清創(chuàng)清除壞死組織及異物，如周圍有潛行，則將最深處切開以方便徹底清除壞死組織及填塞負(fù)壓材料。結(jié)扎或電凝明顯的出血點(diǎn)，若有重要血管或臟器暴露，需用生物材料覆蓋保護(hù)，生物材料采用密集打孔（孔徑1～2 mm）的脫細(xì)胞豬皮。根據(jù)創(chuàng)面大小及死腔形狀剪裁出適當(dāng)大小及形狀的負(fù)壓材料填入死腔，使材料能夠充分接觸創(chuàng)基，上面再放置含負(fù)壓管的材料，如材料經(jīng)過修剪，則需相應(yīng)剪短負(fù)壓管使其距離材料邊緣2～3 cm，以避免形成負(fù)壓后外露引起壓力性損傷。或?qū)⒉牧洗顦蛑羷?chuàng)周，用吸盤形成負(fù)壓。若部位過多難以固定，則在邊緣間斷縫合數(shù)針固定，再用貼膜固定負(fù)壓材料。如NPWT治療過程中，創(chuàng)周出現(xiàn)毛囊炎等情況，則用水膠敷料覆蓋創(chuàng)周后再用貼膜固定。如采用孔徑較大的聚氨酯材料，3～4 d更換一次；采用孔徑較小的聚乙烯醇泡沫材料，則5～7 d更換一次。打開創(chuàng)面后根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況決定再次負(fù)壓治療或是手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。入院后行NPWT治療，比較治療前后創(chuàng)面情況，統(tǒng)計(jì)每例患者負(fù)壓治療次數(shù)，愈合情況，總住院天數(shù)等資料。

2結(jié)果

患者經(jīng)NPWT 2～8次，達(dá)到創(chuàng)面肉芽組織新鮮，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面完全愈合，治療期間均未出現(xiàn)出血、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥[4]。病程、NPWT治療次數(shù)及平均住院時(shí)間，見表1。

3病例

3.1典型病例1 患者男，45歲，因“肛周疼痛伴腹痛，壞死筋膜清除術(shù)后半月”入院，診斷為：壞死性筋膜炎?；颊咭驘o明顯誘因出現(xiàn)肛周疼痛，肛周皮膚紅腫，皮溫升高。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮肛周膿腫，予以高錳酸鉀坐浴，口服消炎藥等對癥治療。治療后肛周疼痛加重，伴左側(cè)腹疼痛，伴發(fā)熱。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹直肌前鞘廣泛積膿，部分筋膜壞死，皮下潛行空虛，肌間隙有膿臭液體流出，腹腔難以關(guān)閉。于2016年1月9日轉(zhuǎn)入我院治療。查體可見：肛周、左側(cè)腹部、腰背部、左側(cè)大腿多處皮膚、皮下組織壞死、感染、流膿，伴惡臭。外生殖器明顯水腫，表面淡黃色液體滲出，表皮破損。骨盆，上腹部，下腹部，胸部攝片示：左腹壁軟組織感染；左側(cè)提肛肌感染；右側(cè)會陰部感染。急診手術(shù)見患者左側(cè)身體上至十二胸椎，下至膝蓋上方，前至前正中線，后至后正中線，皮膚紅腫，皮溫升高，皮下為空腔，筋膜壞死如爛棉絮狀，局部皮膚壞死。左側(cè)腹經(jīng)腹直肌切口長15 cm，深達(dá)深筋膜層；肛門左側(cè)肛周膿腫皮膚破潰長3 cm，深5 cm；左側(cè)軀干皮膚多處切開引流切口，由各皮膚開口均有膿液流出。左髖外側(cè)約15 cm×20 cm皮膚壞死形成黑痂，痂下積膿。將壞死皮膚及筋膜清除，吸盡膿液后，可見左側(cè)腹直肌及腹直肌后鞘部分壞死，予清除。擴(kuò)大切除肛周膿腫，左髖外側(cè)皮痂予清除后，行負(fù)壓封閉引流治療（vacuum sealing drainage，VSD）。腸管暴露處用打孔的脫細(xì)胞豬皮予以保護(hù)。該患者經(jīng)過6次VSD治療，豬皮真皮基質(zhì)逐漸溶脫，肉芽生長好，創(chuàng)面深處泡沫敷料培養(yǎng)無細(xì)菌真菌生長，予以刃厚小皮片移植手術(shù)治療，術(shù)后皮片成活良好，創(chuàng)面完全愈合，見圖1。

3.2典型病例2 患者，男，78歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，右耳部破潰4年”入院，診斷為“2型糖尿病，右側(cè)耳部糖尿病潰瘍”，患者4年前因無意中發(fā)現(xiàn)右耳耳廓背部出現(xiàn)一包塊，約黃豆大小，無疼痛、瘙癢等癥狀。基層醫(yī)院予以包塊活檢術(shù)診斷為癤，術(shù)后耳廓逐漸潰爛，并向四周擴(kuò)大，并引起耳前顳淺動脈及耳后動脈反復(fù)破潰出血，輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院治療難以見效，于2015年12月3日到我科住院治療。查體：雙側(cè)耳廓不對稱，右耳耳廓大部分缺失。右側(cè)耳廓可見一6 cm×8 cm潰瘍創(chuàng)面，粘稠黃色膿性分泌物較多，外耳道處及附近散在骨外露，殘耳后骨質(zhì)破壞、骨缺損致硬腦膜外露。入院后予以控制血糖、抗感染等治療，行超聲清創(chuàng)術(shù)及負(fù)壓輔助治療（vacuum assisted closure，VAC），治療期間創(chuàng)面周圍出現(xiàn)毛囊炎表現(xiàn)，予以水膠體敷料保護(hù)周圍皮膚，再貼貼膜，毛囊炎明顯消退。行6次VAC治療后，創(chuàng)面縮小、肉芽生長充分、散在骨外露被肉芽覆蓋，將殘耳后側(cè)皮膚剔除形成復(fù)合組織瓣保護(hù)硬腦膜及取皮植皮術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后見皮片大部分存活，再行2次VAC治療后，補(bǔ)植刃厚自體小皮片，創(chuàng)面完全愈合，見圖2。

4討論

慢性難愈合創(chuàng)面由于創(chuàng)面長期不愈，多伴有不同程度的感染，同時(shí)存在的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，病情復(fù)雜，保守?fù)Q藥時(shí)間長，創(chuàng)口愈合慢[5，6]。采用NPWT可以避免外界細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，全方位的負(fù)壓引流可去除細(xì)菌的培養(yǎng)基和受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物。 NPWT能夠降低患者TNF-α水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)[7]，NPWT也可以提高血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)與釋放[8]，刺激肉芽組織內(nèi)微血管的出芽生長，加速創(chuàng)面巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。

NPWT原理[10]在于：①通過在腔隙性創(chuàng)面內(nèi)點(diǎn)對點(diǎn)全面接觸、引流，更為徹底、有效地引流窗口滲出液，避免了外科常見的因分泌物積聚導(dǎo)致的傷口感染[11]；②負(fù)壓治療技術(shù)能夠提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度[12]，擴(kuò)張微血管，而且能顯著增加創(chuàng)面毛細(xì)血管密度[13]，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長及刺激血管增長，促進(jìn)肉芽組織生長，加快創(chuàng)面修復(fù)速度[14]；③負(fù)壓治療技術(shù)還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基礎(chǔ)表達(dá)、增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化；④負(fù)壓治療技術(shù)能夠減輕創(chuàng)面水腫，減輕滲出液中炎癥介質(zhì)、乳酸等物質(zhì)的損害，其形成的缺氧和微酸性的密閉環(huán)境有利于創(chuàng)面愈合，也減少了接觸性感染發(fā)生的機(jī)率[15]。病理組織學(xué)檢查證實(shí)，NPWT治療的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)[16]。NPWT包括VSD和VAC兩大主流品種，VSD有利于創(chuàng)面分泌物及壞死組織引流，VAC則更加有利于促進(jìn)創(chuàng)面血循環(huán)及細(xì)胞拉伸、組織生長，針對不同創(chuàng)面以及創(chuàng)面不同階段進(jìn)行選用，通過NPWT準(zhǔn)備創(chuàng)面床后常常通過簡單植皮就能完成修復(fù)。

在應(yīng)用NPWT的過程中我們有以下體會：①應(yīng)用NPWT之前需徹底清創(chuàng)。我院曾有兩例壓瘡患者，因未予以清創(chuàng)就行NPWT，以至于感染擴(kuò)散引起壞死性筋膜炎，甚至危及生命。因此未行大塊壞死組織清除就行NPWT，不僅未改善慢性難愈合創(chuàng)面的創(chuàng)面床，而且導(dǎo)致患者病情惡化。②對于較深且潛腔較大的創(chuàng)面，需調(diào)整負(fù)壓材料的形狀。將負(fù)壓材料修剪成與潛腔形狀相同，內(nèi)徑略小些的材料植入腔內(nèi)，才能借助于填充材料的微孔結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對腔隙的點(diǎn)對點(diǎn)全方位引流，誘導(dǎo)肉芽組織生長，避免創(chuàng)面愈合時(shí)留下死腔。③NPWT技術(shù)應(yīng)用時(shí)，在創(chuàng)面周圍皮膚可以應(yīng)用水膠敷料。由于NPWT次數(shù)較多，創(chuàng)面周圍組織出現(xiàn)毛囊炎等情況。創(chuàng)面周圍皮膚沾貼水膠敷料，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道水膠敷料可刺激皮膚巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞介素釋放，減少炎癥[17]，從而減少生癤情況。④當(dāng)難愈合創(chuàng)面存在明顯血管及臟器等暴露時(shí)，予以生物材料如人工真皮等覆蓋臟器，再進(jìn)行NPWT，可以避免引起損傷及皮瓣、肌皮瓣等復(fù)雜手術(shù)修復(fù)[18]，但必須打孔才能誘導(dǎo)肉芽生長。

綜上所述，NPWT在慢性難愈合創(chuàng)面治療中至關(guān)重要，如果使用正確得當(dāng)，通過NPWT準(zhǔn)備創(chuàng)面床后常?？梢圆捎煤唵畏椒ㄟM(jìn)行修復(fù)。

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收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-22

編輯/李樺