無創(chuàng)通氣序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的效果

鐘春苗 嵇朝暉 周萍萍 胡先全 傅愷

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭應用無創(chuàng)通氣序貫（NIPPV）治療的臨床價值。 方法 選擇2015年7月～2017年7月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院收治的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組各60例。對照組采用常規(guī)有創(chuàng)正壓通氣技術（IPPV），觀察組采用NIPPV通氣支持。比較兩組患者臨床指標、生命體征、血漿N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、肺部感染與健康狀況。 結果 觀察組重癥監(jiān)護時間、總機械通氣時間與有創(chuàng)通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者再插管率為3.33%（2/60），呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率為3.33%（2/60），對照組再插管率為15.00%（9/60），VAP發(fā)生率為16.67%（10/60），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血二氧化碳分壓（PaCO2）水平均低于對照組，pH與血氧分壓（PaO2）水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平、肺臨床感染評分（CPIS）與急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，觀察組患者血漿NT-proBNP水平、CPIS與APACHE-Ⅱ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 針對AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治療利于縮短通氣治療時間，改善患者生命體征，降低肺部感染風險，維護患者健康狀態(tài)，增強臨床療效。

[關鍵詞] 感染；呼吸衰竭；無創(chuàng)通氣序貫治療；有創(chuàng)正壓通氣技術；生命體征

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0089-05

Effect of sequential non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure

ZHONG Chunmiao JI Zhaohui ZHOU Pingping HU Xianquan FU Kai

Emergency Department， the First People's Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of noninvasive ventilation sequential （NIPPV） in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combined with respiratory failure. Methods One hundred and twenty patients with AECOPD complicated with respiratory failure treated in the First People's Hospital of Huzhou City from July 2015 to July 2017 were selected and they were divided into two groups by random number table， with 60 cases in each group. The control group received conventional invasive positive pressure ventilation （IPPV） and the observation group received NIPPV support. Clinical indicators， vital signs， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， pulmonary infection and health status were compared between the two groups. Results The durations of intensive care， total duration of mechanical ventilation and invasive ventilation in the observation group were all shorter than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. In observation group， the re-intubation rate was 3.33% （2/60） and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） was 3.33% （2/60）， while in the control group， the re-intubation rate was 15.00% （9/60） and the incidence of VAP was 16.67% （10/60）， the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. The levels of heart rate （HR）， respiratory rate （RR） and partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） in the observation group were lower than those in the control group， and the levels of pH and partial pressure of blood oxygen （PaO2） were higher than those in the control group （P < 0.05）. Before treatment， the levels of NT-proBNP， clinical pulmonary infection score （CPIS） and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE-Ⅱ） scores of lung infection in the two groups showed no significant differences （P > 0.05）. After treatment， the levels of NT-proBNP， CPIS and APACHE-Ⅱ scores in the observation group were lower than those in the control group， with significant differences （P < 0.05）. Conclusion For patients with AECOPD complicated with respiratory failure， NIPPV can help to shorten the ventilation duration， improve their vital signs， reduce the risk of lung infection， maintain good health status and enhance the clinical efficacy.

[Key words] Infection； Respiratory failure； Noninvasive ventilation sequential therapy； Invasive positive pressure ventilation technique； Vital signs

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭屬于常見的臨床慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率與高死亡率[1-2]。機械通氣為該疾病最為有效的治療方法，但長期進行有創(chuàng)呼吸創(chuàng)傷較大，且人工氣道護理難度較高，容易給患者帶來諸多痛苦，降低免疫力，增加出現呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等院內感染事件的概率，進而降低治療效果[3-4]。有創(chuàng)正壓通氣是一種通過經鼻氣管插管或氣管切開后建立人工氣道，臨床療效確切，但有研究表明[5]，有創(chuàng)正壓通氣會增加患者VAP的發(fā)生率，導致患者機械通氣時間延長以及撤機困難。無創(chuàng)通氣序貫（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）是通過口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)方式實施正壓的輔助通氣方式。本研究采用NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭患者，取得較佳的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院收治的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的診斷標準；②RR≥40次/min或≤8次/min，即存在嚴重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制；③嚴重低氧血癥者，嚴重CO2潴留者；④呼吸性酸中毒者（pH<7.25）；⑤血流動力學不穩(wěn)定者；⑥氣道分泌物多且出現引流障礙者，喪失氣道保護功能者?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯烤椴⒑炇鹜鈺?；本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并大量胸腔積液、肺血栓塞、自發(fā)性氣胸等肺部疾病者；②嚴重營養(yǎng)不良者；③嚴重心、腎、肝、腦功能衰竭者，難以有效糾正的電解質紊亂者；④無法佩戴鼻面罩的顏面部畸形損傷者；⑤咳痰無力或咳嗽反射極弱者。采用隨機數字表法將所有患者分為兩組，各60例。觀察組男31例，女29例；年齡61～78歲，平均（68.43±5.67）歲；其中37例有吸煙史。對照組男33例，女27例；年齡59～77歲，平均（67.59±5.32）歲；其中39例有吸煙史。兩組患者性別、年齡、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行營養(yǎng)支持、解痙平喘、糾正電解質紊亂、引流、抗感染等常規(guī)治療，進行機械通氣，經口氣管插管，予鎮(zhèn)靜、控制通氣，待患者病情改善后，轉變?yōu)閴毫χС帜Ｊ剑ＷC血氧分壓（PaO2）>60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SpO2）>90%。對照組采用常規(guī)有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）呼吸支持，待出現肺部感染控制窗（PIC-W）后進行，采用壓力支持脫機模式，逐漸降低吸氣潮氣量至8 mL/kg，吸氣壓力支持水平到8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），SpO2>90%，呼吸頻率（RR）<28次/min，45 mmHg<血二氧化碳分壓（PaCO2）<60 mmHg，患者血流動力學穩(wěn)定，意識清醒，經自主呼吸試驗合格后進行常規(guī)脫機、常規(guī)治療。觀察組采用NIPPV通氣支持，首先需在降鈣素原（PCT）與腦利鈉肽（BNP）檢測下，對慢性阻塞性肺疾病感染情況以及心臟功能進行觀察，待符合撤機標準后將氣管插管拔出實施經鼻面罩NIPPV，采用輔助自動變流模式，依據患者呼吸情況調整吸氣壓力與吸氧濃度，保持吸氣壓力水平<16 cmH2O，吸氣潮氣量約8 mL/kg，SpO2>90%，RR<28次/min，45 mmHg

1.3 觀察指標

比較兩組患者臨床指標、生命體征、血漿NT-proBNP、肺部感染與健康狀況。①臨床指標：重癥監(jiān)護時間、總機械通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、再插管率、VAP發(fā)生率。②生命體征：心率（HR）、RR、PaCO2、pH與PaO2。③血漿N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、肺部感染與健康狀況：使用羅氏Elecsys 2010電化學發(fā)光全自動免疫分析儀，通過夾心法對NT-proBNP水平進行檢測。通過肺臨床感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]評價患者治療前、治療48 h后肺部感染情況，包括氣管分泌物、白細胞計數、氧合情況、氣管吸取物培養(yǎng)、肺部浸潤影進展情況、X線胸片、體溫等7項指標，各0～2分，得分越高，感染情況越嚴重，得分≤6分時即可停用抗生素。通過急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）[8]評估患者治療前、治療48 h后健康狀況，包括急性生理、慢性健康、年齡三個層面和溫度、氧合、動脈壓、呼吸、免疫、心血管、動脈壓、昏迷評分等參數，總分71分，其中≤15分為非重癥，>15分為重癥，得分越高則健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組重癥監(jiān)護時間、總機械通氣時間與有創(chuàng)通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組再插管率及VAP發(fā)生率比較

觀察組患者再插管率、VAP發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組生命體征情況比較

觀察組患者HR、RR與PaCO2水平均低于對照組，pH與PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組血漿NT-proBNP、CPIS與APACHE-Ⅱ比較

治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平、CPIS與APACHE-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組血漿NT-proBNP水平、CPIS與APACHE-Ⅱ評分均較治療前顯著降低，且觀察組治療后血漿NT-proBNP水平、CPIS與APACHE-Ⅱ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭時，易出現氣道阻力增大，加重缺氧癥狀，造成呼吸肌負荷增大、呼吸頻率加快，發(fā)生呼吸困難，通氣量不足，CO2潴留，進而導致死亡[9-10]。IPPV可以加大患者每分通氣量，加快氣體交換，有效緩解呼吸肌疲勞，提高吸入氧濃度與動脈氧分壓，臨床療效較為理想，但容易促使氣囊上滯留物下流，造成細菌沿著氣管-支氣管移動，增加吸痰、呼吸機管道等氣道管理操作污染，增加下呼吸道感染與VAP發(fā)生率，加大患者死亡風險[11-12]。故而，選擇一種更為科學合理的治療方式對于AECOPD合并呼吸衰竭意義重大。

NIPPV屬于一種不經氣管插管和氣管切開而經鼻面罩實施的正壓通氣技術，能夠快速感應到患者的通氣需求，依據設定參數進行呼吸支持，利于保證人機同步性，減輕患者呼吸肌負荷[13]。AECOPD合并呼吸衰竭患者在有創(chuàng)機械通氣7 d內，有效改善通氣，引流痰液分泌物，控制感染階段被稱為PIC-W。PIC-W的出現說明呼吸肌過度疲勞，通氣功能衰竭，需要進行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣相支持。BNP水平降低代表心功能較好，PCT水平降低代表感染已得到有效控制，在上述兩指標提示下對心功能與感染情況進行評估，利于準確把握PIC-W時機[14-15]。由于序貫時機內涵較為復雜多樣，全面綜合患者血液動力學、咳嗽反射能力、基礎疾病、意識水平、營養(yǎng)狀態(tài)等因素對于制訂科學合理的治療方案極為重要[16-17]。

本研究過程中，觀察組在疾病早期通過有創(chuàng)通氣來清理呼吸道分泌物，利于盡快控制肺部感染，在感染得到控制后進行無創(chuàng)通氣，利于擴大每分通氣量，提高動脈氧分壓，加快氣體交換，減少VAP發(fā)生風險。結果顯示，觀察組重癥監(jiān)護時間、總機械通氣時間與有創(chuàng)通氣時間均短于對照組，再插管率與VAP發(fā)生率均低于對照組，CPIS與APACHE-Ⅱ評分均低于對照組。提示相較于常規(guī)IPPV治療，采用NIPPV治療可以有效改善臨床指標，控制感染情況，維護患者生理健康，縮短有創(chuàng)通氣時間，增加人機協調性，提高舒適度，減輕痛苦，盡快恢復呼吸道正常生理狀態(tài)，縮短機械通氣時間。這與佘小銀等[18]所指出的序貫治療可以降低VAP發(fā)生率與再插管率，縮短住院天數、有創(chuàng)通氣天數等具有一致性。觀察組患者心率HR、RR與PaCO2水平均低于對照組，pH、PaO2水平高于對照組，提示NIPPV治療能夠進一步改善AECOPD合并呼吸衰竭患者生理指標，這主要是因為NIPPV操作簡便，不必切開氣管或氣管插管，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，不易造成氣壓傷，同時能夠改善氧化合成，減緩心率，加大心肌供氧量，減少呼吸肌做功，改善心臟功能，避免損害呼吸道黏膜關系緊密。賈珺[19]在研究中指出NIPPV利于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者PaCO2、PaO2、NT-proBNP參數，還能提前出現NT-proBNP峰值下降，與本研究結果具有相似性。NT-proBNP是心肌細胞遭受刺激后產生的BNP前體裂解產物，半衰期長于BNP，且含量較高，濃度更為穩(wěn)定，檢測時不易受藥物感染，可以準確反映BNP指標水平，在心衰等心血管疾病的診斷與治療中具有重要作用[20]。觀察組患者血漿NT-proBNP水平低于對照組，說明NIPPV能夠有效降低NT-proBNP水平，這與NIPPV能夠加大胸腔內壓，降低室壁張力，減少靜脈回流，控制心輸出量，緩解右心室后負荷關系密切。

綜上所述，針對AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治療利于優(yōu)化臨床指標，改善患者生命體征，降低肺部感染風險，維護患者健康狀態(tài)，增強臨床療效。

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（收稿日期：2017-12-04 本文編輯：張瑜杰）