神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建與應(yīng)用

，， ，

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理工作的核心，而護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)則是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，是用于評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和支持護(hù)理活動(dòng)的工具[1]。在眾多質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)作為一項(xiàng)原則、程序和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能夠敏感地反映護(hù)理質(zhì)量水平，在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中起著關(guān)鍵性作用[2-3]。為適應(yīng)單病種臨床路徑和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)發(fā)展需要，?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系急需完善[4]。目前，國(guó)內(nèi)外在該方面的研究報(bào)道較多，涉及科室較廣，包括重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、產(chǎn)科、精神科、兒科等[5-9]，但針對(duì)神經(jīng)康復(fù)護(hù)理的質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究報(bào)道較少。為保持神經(jīng)科護(hù)理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，不斷推進(jìn)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，我院神經(jīng)康復(fù)科建立了神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，并于2017年應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2016年12月通過(guò)查閱病歷、電話、隨訪、病房調(diào)查獲得資料的424例神經(jīng)康復(fù)科病人設(shè)為對(duì)照組，將2017年3月—2017年8月在神經(jīng)康復(fù)科住院的485例病人設(shè)為試驗(yàn)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎、心、肺衰竭的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

1.2.1.1 成立神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究小組

小組成員共8人，包括主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人,主管護(hù)師2人,護(hù)師4人；學(xué)歷層次為研究生者1人,本科4人,?？?人。小組成員均具有3年以上神經(jīng)康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.2 制訂檢索策略，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、MEDLINE、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2010年1月—2015年12月發(fā)表的關(guān)于神經(jīng)康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要、信函通知、約翰霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)等。

1.2.1.3 初步構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

基于文獻(xiàn)資料，參照國(guó)家及省衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)要求及標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析我院神經(jīng)康復(fù)科2014年—2016年存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，結(jié)合神經(jīng)康復(fù)護(hù)理實(shí)際需求，初步構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，內(nèi)容包括指標(biāo)分級(jí)、指標(biāo)名稱、判斷依據(jù)、計(jì)算公式、收集方法等。

1.2.1.4 德?tīng)柗茖＜易稍兎?/p>

制訂專家函詢問(wèn)卷，進(jìn)行專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級(jí)醫(yī)院從事臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作10年以上；②具有本科及以上學(xué)歷；③副主任護(hù)師及以上職稱；④愿意參加本次咨詢。將專家函詢問(wèn)卷以郵件方式發(fā)放并回收，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性、計(jì)算公式合理性、收集方法可行性等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)附修改意見(jiàn)欄。匯總專家意見(jiàn)并進(jìn)行分析，最終確定神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。

1.2.1.5 神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發(fā)生率7項(xiàng)作為神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性二級(jí)指標(biāo)。其中，為提高擺放抗痙攣體位正確率我科又制訂包括用物準(zhǔn)備齊全、評(píng)估需要保持的體位、根據(jù)病情變化指導(dǎo)正確體位擺放、病人及家屬了解操作目的、體位擺放正確、需要體位擺放病人交班、正確指導(dǎo)床上移動(dòng)技巧、根據(jù)病情每小時(shí)1次或每2 h 1次協(xié)助變換體位、患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)關(guān)注到位、患側(cè)下肢及踝足部預(yù)防到位、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項(xiàng)對(duì)策。為降低壓瘡發(fā)生率制訂包括壓瘡評(píng)分正確、評(píng)估頻次正確、根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)觀察皮膚情況、健康教育到位、護(hù)理記錄正確、高危病人放置警示標(biāo)識(shí)、根據(jù)病情每小時(shí)1次或每2 h 1次協(xié)助變換體位、正確使用移動(dòng)技巧、根據(jù)需要使用皮膚壓力緩解裝置、根據(jù)需要增加營(yíng)養(yǎng)攝入、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項(xiàng)對(duì)策。為降低墜床或跌倒發(fā)生率制訂包括跌倒/墜床評(píng)分正確、根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)分、護(hù)理記錄正確、健康教育到位、高危病人放置警示標(biāo)識(shí)及必要時(shí)簽署安全告知書、防滑墊放置到位、環(huán)境安全及移除障礙物、高危病人床護(hù)欄使用到位、床、輪椅、便椅等輪子固定在位、保證照明、地面保持干燥及必要時(shí)使用防滑警示標(biāo)識(shí)、重點(diǎn)病人落實(shí)下床活動(dòng)三慢原則、高危病人留陪人13項(xiàng)對(duì)策。為降低誤吸發(fā)生率制訂包括評(píng)估病人吞咽障礙程度、評(píng)估病人有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素、根據(jù)病人病情評(píng)估正確進(jìn)食體位、根據(jù)病人病情評(píng)估病人的進(jìn)食種類、病人及家屬了解操作目的、根據(jù)病人病情給予正確的進(jìn)食體位、根據(jù)病人病情提供適宜的進(jìn)食種類、加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練、為病人提供適宜進(jìn)食環(huán)境、保持病人愉快的進(jìn)餐情緒、給予病人支持和鼓勵(lì)性心理護(hù)理11項(xiàng)對(duì)策。為降低失禁性皮炎發(fā)生率制訂包括評(píng)分正確、護(hù)理記錄符合要求、高危病人放置警示標(biāo)識(shí)、保持皮膚及床單元清潔干燥、根據(jù)病情1 h或2 h更換體位、根據(jù)失禁性皮炎的分級(jí)制訂相應(yīng)的護(hù)理措施、及時(shí)評(píng)價(jià)7項(xiàng)對(duì)策。

1.2.2 神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的應(yīng)用

由研究小組討論制訂監(jiān)控方案，組織敏感性指標(biāo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指標(biāo)相關(guān)理論知識(shí)、監(jiān)測(cè)方案及記錄本填寫、數(shù)據(jù)上報(bào)等培訓(xùn)；于2017年3月開(kāi)始利用護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)對(duì)病人護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)病人護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，采用柏拉圖分析法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)措施由研究小組共同討論確定，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)追蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況及改進(jìn)效果；護(hù)士長(zhǎng)每周匯總上報(bào)的《敏感性指標(biāo)監(jiān)控記錄本》數(shù)據(jù)及電子信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，每月對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行1次分析、總結(jié)；研究小組成員每季度對(duì)《敏感性指標(biāo)監(jiān)控記錄本》數(shù)據(jù)及電子信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，并與2016年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別提取試驗(yàn)組和對(duì)照組病人護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)涉及的7項(xiàng)數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。其中，病人滿意度采用我科自行設(shè)計(jì)的病人滿意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，采用模糊評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100分，≤60為不滿意，61分～80分為滿意，81分～100分為非常滿意。擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發(fā)生率等通過(guò)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲得。7項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算方法分別為:病人滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；擺放抗痙攣體位正確率=正確擺放抗痙攣體位例次/病房?jī)?nèi)需要擺放抗痙攣體位例次×100%；壓瘡發(fā)生率=發(fā)生壓瘡病人例次/同期住院病人例次×100%；墜床或跌倒發(fā)生率=墜床或跌倒發(fā)生例數(shù)/同期住院病人例數(shù)×100%；誤吸發(fā)生率=發(fā)生誤吸病人例數(shù)/存在吞咽功能障礙病人例數(shù)×100%；失禁性皮炎發(fā)生率=發(fā)生皮炎病人例數(shù)/存在失禁的病人例數(shù)×100%；抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率=抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/需要擺放抗痙攣體位例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測(cè)比較

3 討論

研究組在結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式護(hù)理質(zhì)量控制理論基礎(chǔ)上，利用德?tīng)柗品ń⒘嗣舾?、科學(xué)、實(shí)用的神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率 、失禁性皮炎發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，對(duì)兩組病人7項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人對(duì)神經(jīng)康復(fù)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)；且試驗(yàn)組病人擺放抗痙攣體位正確率高于對(duì)照組，壓瘡發(fā)生率、墜床或跌倒發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的建立不僅能促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高病人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，還能提高神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人軀體康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵不斷深化，對(duì)影響病人安全及護(hù)理結(jié)果的?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求也更加嚴(yán)格[10]。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和病人安全要以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)[11]，通過(guò)建立護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，可以定量反映臨床護(hù)理質(zhì)量，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估康復(fù)護(hù)理效果的同時(shí)對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估[12]。神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)作為神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)，可以直觀反映神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，使神經(jīng)康復(fù)護(hù)理人員對(duì)可能影響病人安全的關(guān)鍵指標(biāo)有所了解和重視，從而為其采取前瞻性干預(yù)措施指明方向，使?？谱o(hù)理干預(yù)得到有效落實(shí)[13]。

總之，在文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建神經(jīng)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)可以客觀評(píng)價(jià)護(hù)理效果，其對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。