本科護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)期經(jīng)歷關(guān)鍵事件對(duì)職業(yè)認(rèn)同的影響

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《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》指出要“增加注冊(cè)護(hù)士總量，提高整體素質(zhì)，全面推進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展”[1]。推進(jìn)此項(xiàng)工作一方面要增加護(hù)理人員數(shù)量，另一方面要減少護(hù)士離職率，提高護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同。職業(yè)認(rèn)同的核心是對(duì)職業(yè)的感知與體驗(yàn)[2]。臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生首次接觸臨床環(huán)境，見(jiàn)習(xí)期間經(jīng)歷的關(guān)鍵事件對(duì)其職業(yè)情感、職業(yè)認(rèn)知及職業(yè)認(rèn)同會(huì)產(chǎn)生巨大影響。關(guān)鍵事件技術(shù)(critical incident technique,CIT)在1954年由Flanagan首次提出[3]，它指研究者通過(guò)對(duì)受訪者講述的關(guān)鍵事件進(jìn)行內(nèi)容分析，尋求導(dǎo)致關(guān)鍵事件發(fā)生的深層次原因。該技術(shù)屬于內(nèi)容分析法范疇，其用于分析的關(guān)鍵事件是被訪者所提供的“故事”“經(jīng)歷”和“事件描述”。關(guān)鍵事件技術(shù)在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育及臨床工作領(lǐng)域應(yīng)用較廣[4]，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用多集中于實(shí)習(xí)教師專業(yè)成長(zhǎng)及教育評(píng)價(jià)相關(guān)研究[5]。本研究嘗試從關(guān)鍵事件視角挖掘本科護(hù)生見(jiàn)習(xí)期間職業(yè)認(rèn)同影響因素，旨在為改進(jìn)護(hù)理理論及實(shí)踐教學(xué)方法、提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 職業(yè)認(rèn)同調(diào)查對(duì)象

整群抽取河南省某高校675名2014級(jí)護(hù)理本科生進(jìn)行職業(yè)認(rèn)同問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與學(xué)校統(tǒng)一安排的臨床集中見(jiàn)習(xí)；②知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因退出臨床見(jiàn)習(xí)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共發(fā)放問(wèn)卷650份，回收有效問(wèn)卷566份，有效回收率為87.1%。

1.1.2 關(guān)鍵事件調(diào)查對(duì)象

根據(jù)Twelker在《關(guān)鍵事件技術(shù)的實(shí)施手冊(cè)》中描述的“關(guān)鍵事件收集數(shù)量控制在100件左右最佳[6]”理論，將河南省某高校2014級(jí)護(hù)理專業(yè)16個(gè)小班編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣，抽取1個(gè)小班44名護(hù)生作為關(guān)鍵事件調(diào)查對(duì)象。共發(fā)放關(guān)鍵事件開(kāi)放性問(wèn)卷44份，回收44份，其中有效問(wèn)卷40份，有效回收率為90.9%。

1.2 調(diào)查方法

護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后(2017年9月—2017年10月)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用一般資料調(diào)查問(wèn)卷、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表、教師支持量表進(jìn)行護(hù)生職業(yè)認(rèn)同調(diào)查，采用見(jiàn)習(xí)期關(guān)鍵事件開(kāi)放性問(wèn)卷進(jìn)行關(guān)鍵事件調(diào)查。調(diào)查前需向調(diào)查對(duì)象解釋本次調(diào)查的目的及意義，征得同意后以不記名方式開(kāi)始一對(duì)一調(diào)查。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查問(wèn)卷：內(nèi)容包括性別、是否為獨(dú)生子女、有無(wú)兼職經(jīng)歷、有無(wú)住院經(jīng)歷、是否有家人從事醫(yī)護(hù)工作等。②護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表：包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性、社會(huì)說(shuō)服5個(gè)維度，共17個(gè)條目，每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)[7]。③教師支持量表：包括給護(hù)生灌輸自信、支持性學(xué)習(xí)氛圍、認(rèn)同專業(yè)意義、控制及靈活性、尊重與分享5個(gè)維度，共31個(gè)條目。每個(gè)條目采取Likert 6級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明護(hù)生感知的支持程度越強(qiáng)[8]。④見(jiàn)習(xí)期關(guān)鍵事件開(kāi)放性問(wèn)卷：根據(jù)關(guān)鍵事件技術(shù)的6個(gè)步驟(描述、感受、評(píng)價(jià)、分析、結(jié)論、行為計(jì)劃)，參照Gibbs反應(yīng)模型[9]，以護(hù)生熟悉的場(chǎng)景為導(dǎo)向設(shè)計(jì)11個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，對(duì)隨機(jī)整群抽樣的44名護(hù)生進(jìn)行開(kāi)放性問(wèn)題調(diào)查。具體步驟為：請(qǐng)護(hù)生仔細(xì)回想臨床見(jiàn)習(xí)中對(duì)他/她職業(yè)認(rèn)同發(fā)揮重要作用或產(chǎn)生重大影響的事件，選取其中3件，對(duì)該事件發(fā)生的時(shí)間、涉及人員、場(chǎng)景、當(dāng)時(shí)的感受及對(duì)職業(yè)認(rèn)同的思考進(jìn)行詳細(xì)描述。具體提問(wèn)提綱包括11個(gè)問(wèn)題：①請(qǐng)您詳細(xì)描述這件事情是在什么情況下發(fā)生的。②事情發(fā)生時(shí)都有誰(shuí)參與了？③當(dāng)時(shí)您做了什么？④相關(guān)人員是如何處理事件的？⑤這件事處理的結(jié)果是什么？⑥您認(rèn)為導(dǎo)致這件事的原因是什么？⑦從職業(yè)認(rèn)同角度來(lái)看，您有什么樣的感受、體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)？⑧這件事對(duì)您的職業(yè)認(rèn)同有什么影響，您會(huì)如何看待這種影響？⑨事情發(fā)生后,您希望得到哪些方面的支持和幫助？⑩您過(guò)往的哪些經(jīng)歷對(duì)這件事情的處理有幫助？若同類事件再次發(fā)生您會(huì)持什么樣的心態(tài)去應(yīng)對(duì)，您想從哪些方面得到預(yù)防性支持？對(duì)收集到的關(guān)鍵事件，進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)主題分析，深入閱讀、分析、歸類，最終提煉出有重要影響的關(guān)鍵事件主題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生一般資料(見(jiàn)表1)

表1 護(hù)生一般資料

2.2 臨床見(jiàn)習(xí)前后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較(見(jiàn)表2)

表2 臨床見(jiàn)習(xí)前后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較 分

2.3 臨床見(jiàn)習(xí)期間護(hù)生感知到的教師支持得分(見(jiàn)表3)

表3 臨床見(jiàn)習(xí)期間護(hù)生感知到的教師支持得分(n=566) 分

2.4 臨床見(jiàn)習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分與感知到的教師支持總分相關(guān)性分析

將見(jiàn)習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分與護(hù)生感知到的教師支持總分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：r=0.054，P<0.05。

2.5 影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵事件分析

共收集關(guān)鍵事件102件。總結(jié)得出影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵事件分為正性和負(fù)性兩大類，7個(gè)主題。按照不同主題關(guān)鍵事件的發(fā)生頻率排序，由高到低分別為醫(yī)患關(guān)系、臨床老師帶教及示范、護(hù)理技能操作、專業(yè)成長(zhǎng)發(fā)展、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療差錯(cuò)的處理、突發(fā)緊急事件，詳見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 護(hù)生臨床見(jiàn)習(xí)前后職業(yè)認(rèn)同發(fā)生變化

研究結(jié)果顯示：臨床見(jiàn)習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分高于見(jiàn)習(xí)前，除留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)說(shuō)服兩個(gè)維度得分變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余3個(gè)維度(職業(yè)自我概念、社會(huì)比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性)得分均有所提高(P<0.05)。這可能與護(hù)生見(jiàn)習(xí)時(shí)間較短，還未完全融入護(hù)士工作環(huán)境，未能感知到職業(yè)獲益及離職風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10]。見(jiàn)習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分高于見(jiàn)習(xí)前，說(shuō)明見(jiàn)習(xí)期發(fā)生的關(guān)鍵事件總體來(lái)說(shuō)對(duì)護(hù)生產(chǎn)生了積極影響。護(hù)生職業(yè)自我概念、社會(huì)比較與自我反思及擇業(yè)選擇自主性得到正性強(qiáng)化，提示護(hù)理教育者及管理者應(yīng)充分把握護(hù)生集中見(jiàn)習(xí)時(shí)機(jī)，提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同。

3.2 臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同總分同教師支持總分呈正相關(guān)

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：臨床見(jiàn)習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同與護(hù)生感知到的教師支持呈正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明護(hù)生感知到的教師支持是影響其職業(yè)認(rèn)同的重要因素，與劉詩(shī)卉等[11]研究結(jié)果相一致。帶教老師在示范和帶教過(guò)程中通過(guò)知識(shí)、技能及職業(yè)情感引導(dǎo)，可以使護(hù)生的職業(yè)價(jià)值和認(rèn)知得到內(nèi)化；帶教期間老師尊重護(hù)生，為護(hù)生提供支持性的學(xué)習(xí)氛圍，可以使護(hù)生在接觸臨床實(shí)踐初期對(duì)護(hù)理職業(yè)產(chǎn)生積極認(rèn)知，但須重視帶教模式及帶教資格對(duì)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的影響。

3.3 臨床見(jiàn)習(xí)期經(jīng)歷關(guān)鍵事件對(duì)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同的影響

采用關(guān)鍵事件技術(shù)讓見(jiàn)習(xí)護(hù)生回憶見(jiàn)習(xí)過(guò)程中對(duì)職業(yè)認(rèn)同影響最大的事件，深入探討事件背后的職業(yè)體驗(yàn)及認(rèn)同變化。通過(guò)對(duì)護(hù)生經(jīng)歷的關(guān)鍵事件進(jìn)行篩選，將影響護(hù)生職業(yè)認(rèn)同事件分為正性和負(fù)性兩大類，并對(duì)其進(jìn)行主題提煉得出醫(yī)患關(guān)系、臨床老師帶教示范、護(hù)理技能操作、專業(yè)成長(zhǎng)及發(fā)展、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療差錯(cuò)的處理、突發(fā)緊急事件7個(gè)主題。在對(duì)資料的分析整理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生見(jiàn)習(xí)期間初次接觸臨床，缺乏溝通技巧，很難與病人建立信任關(guān)系，帶教老師應(yīng)在帶教過(guò)程中正確示范技術(shù)操作，以積極的工作態(tài)度引導(dǎo)護(hù)生，為其提供針對(duì)性的支持和幫助，從而提高其參與臨床實(shí)踐的積極性。對(duì)于管理者而言，應(yīng)明確護(hù)生見(jiàn)習(xí)計(jì)劃，合理安排老師的帶教任務(wù)，避免因帶教任務(wù)過(guò)重出現(xiàn)只帶不教的情況。在護(hù)生專業(yè)發(fā)展引導(dǎo)方面，帶教護(hù)士應(yīng)用專業(yè)知識(shí)理論和技能影響護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)發(fā)展的認(rèn)知，鼓勵(lì)和認(rèn)可護(hù)生進(jìn)一步深造的想法，同時(shí)讓護(hù)生意識(shí)到基礎(chǔ)護(hù)理等日常工作雖然繁重瑣碎，但對(duì)病人疾病恢復(fù)具有重要意義，護(hù)生應(yīng)在做好基礎(chǔ)護(hù)理工作的同時(shí)開(kāi)闊視野，把新理論和新技術(shù)引入臨床，創(chuàng)新工作方式、方法，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感。應(yīng)密切醫(yī)護(hù)合作，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)間相互推諉的情況，導(dǎo)致護(hù)生角色認(rèn)知混亂。需努力減少醫(yī)源性傷害對(duì)護(hù)生的影響，提高護(hù)生從業(yè)安全感。在護(hù)生面對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)和突發(fā)事件出現(xiàn)挫敗感和無(wú)助感時(shí)，應(yīng)增加與護(hù)生的交流，及時(shí)予以開(kāi)導(dǎo)[12]。

關(guān)鍵事件資料分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，除臨床帶教老師及見(jiàn)習(xí)環(huán)境外，護(hù)生對(duì)學(xué)校老師也有期望，如希望學(xué)校教育管理者針對(duì)不同年級(jí)和學(xué)歷層次的見(jiàn)習(xí)生提出規(guī)范的見(jiàn)習(xí)要求和完善的見(jiàn)習(xí)計(jì)劃；學(xué)校老師尤其是任課老師盡可能將帶教計(jì)劃與臨床老師對(duì)接，把見(jiàn)習(xí)任務(wù)發(fā)展為常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，以減少護(hù)生初入臨床的陌生感；見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，臨床老師、學(xué)校老師、臨床見(jiàn)習(xí)護(hù)生3方共同反思見(jiàn)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，最終達(dá)到臨床老師帶教能力提升、課程設(shè)置更為合理、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感

增強(qiáng)的三方共贏。