貧血對(duì)首診急性心力衰竭患者1年死亡率的影響相關(guān)研究

吳博華　謝爵隆　何航宇

【摘要】 目的：貧血與慢性心衰患者遠(yuǎn)期不良事件密切相關(guān)，但貧血對(duì)心衰早期的影響尚未明確，探討貧血對(duì)首診急性心力衰竭患者1年死亡率的影響。方法：納入2012年1月-2016年9月在本院首次住院的500例急性心力衰竭老年患者，根據(jù)是否貧血分為貧血組（310例）與非貧血組（190例）。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，通過(guò)Cox回歸分析貧血與HF患者不良預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：貧血組住院時(shí)間明顯大于非貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。貧血組30 d死亡率8.7%高于非貧血組3.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.694，P=0.030）。貧血組1年死亡發(fā)生率28.1%高于非貧血組18.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.939，P=0.016）。通過(guò)Cox回歸分析，貧血是急性HF患者1年死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因子[HR=1.778，95%CI（1.183，2.601），P<0.001]。結(jié)論：貧血是首次住院急性心力衰竭患者遠(yuǎn)期不良事件經(jīng)濟(jì)有效觀(guān)察指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 急性心力衰竭； 慢性心力衰竭； 貧血； 死亡率

Correlational Research on Effect of Anemia on the Mortality Rate of Patients with Acute Heart Failure in One Year after Initial Diagnosis/WU Bohua，XIE Juelong，HE Hangyu.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：124-127

【Abstract】 Objectives：To discuss the effect of anemia on the mortality rate of patients with acute HF in one year after initial diagnosis since anemia is closely related to long-term adverse events of patients with chronic HF，but the influence of anemia on the early phase of HF is still uncertain.Method：A total of 500 elderly patients with acute HF in our hospital from January 2012 to September 2016 were selected in this research，and they were divided into anemia group and non-anemia group according to whether they suffered from anemia.A follow-up visit was paid to all patients for one year，and the relation between anemia and poor prognosis of HF patients was analyzed through Cox regression.Result：There was no statistical difference between anemia group and non-anemia group in hospital stays（P>0.05）.The mortality rate in 30 days of anemia group（8.7%） was higher than that of non-anemia group（3.7%），the difference was statistically significant（字2=4.694，P=0.030）.The mortality rate in one year of anemia group（28.1%）was higher than that of non-anemia group（18.4%），the difference was statistically significant（字2=5.939，P=0.016）.According to Cox regression analysis，anemia was the risk factor of mortality rate of patients in one year[HR=1.778，95%CI（1.183，2.601），P<0.001].Conclusion：Anemia is an economic and effective observation indicator for long-term adverse events of acute HF patients hospitalized for the first time.

【Key words】 Acute heart failure； Chronic heart failure； Anemia； Mortality rate

First-authors address：Huazhou Peoples Hospital，Huazhou 525100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.035

心力衰竭（heart failure，HF）是目前嚴(yán)重危害身體健康的心血管疾病，雖然HF的治療和預(yù)后已取得很大的改觀(guān)，但總體而言，目前HF的治療效果仍然較差，長(zhǎng)期生存率仍然較低，如何改善心衰患者的治療和預(yù)后是目前世界心血管病學(xué)界面臨的巨大挑戰(zhàn)。貧血是臨床常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)大量HF患者合并不同程度的貧血，發(fā)生率7%～50%[1]。貧血：成年男性血紅蛋白（Hb）<120 g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110 g/L，孕婦Hb<100 g/L。輕度貧血，Hb：90～120 g/L；中度貧血，Hb：60～90 g/L；重度貧血，Hb：<60 g/L。合并貧血的HF患者常臨床癥狀較重、生活質(zhì)量和總體預(yù)后均較差[2-5]。HF患者中貧血可有多種病因，貧血不僅僅是一個(gè)HF標(biāo)志物，可能與HF存在更深入的病理生理聯(lián)系。由于腸道吸收障礙或炎癥狀態(tài)引起鐵離子缺乏，促紅細(xì)胞生成素減少，合并腎功能衰竭等各種慢性疾病，甚至水鈉潴留引起血液稀釋性貧血[6]。貧血對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低HF和LVEF保留HF遠(yuǎn)期死亡率、住院率等風(fēng)險(xiǎn)基本類(lèi)似[7]。然而，貧血狀態(tài)對(duì)首次急性失代償性HF導(dǎo)致住院的患者的預(yù)后影響尚不清楚。所以，筆者進(jìn)一步研究貧血狀態(tài)在此類(lèi)患者預(yù)后中的作用，并分析其對(duì)入院后對(duì)1年死亡率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月-2016年9月在本院首次住院的500例急性HF老年患者。急性HF依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心衰指南[8]，即通過(guò)癥狀或體征，以及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行診斷。根據(jù)是否貧血分為貧血組（310例）與非貧血組（190例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：心衰臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要復(fù)雜的全面監(jiān)測(cè)和處理的嚴(yán)重心肺疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；（3）有顯著呼吸系統(tǒng)疾??；（4）有血液系統(tǒng)疾?。唬?）腫瘤；（6）有感染和慢性炎癥狀態(tài)；（7）入院前3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素治療和/或使用糖皮質(zhì)激素的病史；（8）年齡不超過(guò)50歲的患者；（9）有精神病史；（10）不愿參加或不積極配合的患者。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、BMI、住院天數(shù)、心血管病相關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室/輔助檢查。采用簡(jiǎn)化的MDRD研究方程計(jì)算eGFR。通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)出院后30 d的死亡率、1年死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)入多變量Cox Logistic回歸模型來(lái)評(píng)估貧血對(duì)不良事件的關(guān)系。采用Kaplan-Meier曲線(xiàn)評(píng)估貧血患者的累積危害。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)臨床基本資料比較 本研究最后共納入500例患者；男294例，女206例，平均年齡（73.7±9.0）歲；貧血組310例，非貧血組190例。貧血組中，有較多老年、糖尿病、慢性腎功能不全患者。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，貧血組肌酐較高，腎小球?yàn)V過(guò)率較低。貧血組中，主要為正細(xì)胞正色素性貧血[MCV（88.1±8.6）fL，MCH（29.2±3.1）pg/mL]，

平均Hb（101.0±15.1）g/L。貧血組住院天數(shù)明顯比非貧血組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。重度貧血15例（4.8%），中度貧血77例（24.8%），輕度貧血218例（70.3%）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分析比較 對(duì)所有入選患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，貧血組30 d死亡率（8.7%）高于非貧血組（3.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.694，P=0.030）。貧血組1年死亡發(fā)生率28.1%高于非貧血組高（18.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.939，P=0.016<0.05）。通過(guò)Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析急性HF患者生存率。通過(guò)Cox回歸分析，貧血是急性HF患者1年死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因子[HR=1.778，95%CI（1.183，2.601），P<0.001]。見(jiàn)圖1。

3 討論

HF患者合并貧血在臨床中相當(dāng)常見(jiàn)。文獻(xiàn)[9]報(bào)道在穩(wěn)定型慢性HF患者中，貧血的患病率為59%。然而，在急性HF患者的研究中提示，貧血罹患率波動(dòng)在50%～70%[10-11]。然而，這些研究不僅納入第一次入院，還納入因反復(fù)急性發(fā)作的慢性HF患者，對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，貧血的高發(fā)可能是疾病的進(jìn)展的標(biāo)志。而本研究入選首次HF住院患者，具有較高的貧血患病率[62.0%（310/500）]。通過(guò) Cox回歸分析顯示貧血在老年首次住院急性HF患者遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[HR=1.778，95%CI（1.183，2.601），P<0.001）]。通過(guò)Kaplan-Meier曲線(xiàn)，顯示是否合并貧血老年首次住院急性HF患者遠(yuǎn)期預(yù)后出現(xiàn)顯著差異（Log-rank=9.34，P<0.01）。

貧血的HF患者，預(yù)后較差。在本研究中，貧血患者住院時(shí)間比非貧血組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其他研究也顯示合并貧血的HF患者，住院時(shí)間更長(zhǎng)而且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[12]，這與本研究結(jié)果一致。對(duì)于首次住院的急性HF患者，合并貧血狀態(tài)時(shí)，1年死亡率較高，達(dá)28.1%。首次住院急性HF患者合并貧血與一年死亡率具有較高的相關(guān)性。既往有學(xué)者對(duì)類(lèi)似人群的進(jìn)行研究，顯示一年死亡率為29%[13]，與本研究結(jié)果基本類(lèi)似。但需要指出的是，該研究人群年齡較小。而文獻(xiàn)[12]研究中，貧血患者的1年死亡率高于本研究，可能的原因是，該研究包括非首次住院的急性HF患者，因此可能處于疾病的更晚期階段。

貧血很容易診斷，但其在HF患者的治療仍存在一定的爭(zhēng)議。文獻(xiàn)[14-15]顯示，治療缺鐵性貧血或單純治療缺鐵均能改善慢性HF患者心臟收縮功能。我國(guó)學(xué)者研究顯示輸血治療老年慢性HF合并中度貧血可提高臨床療效，更好地改善心功能，縮短住院時(shí)間，延緩Hb的進(jìn)一步下降[16]。此外，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)需要篩選和治療此類(lèi)伴隨疾病的患者[17]。而對(duì)慢性疾病相關(guān)性貧血的HF，其治療是否能獲益，目前仍缺乏足夠的研究。文獻(xiàn)[18-19]顯示，對(duì)于急性HF患者，用促紅細(xì)胞生成素治療CKD相關(guān)性貧血，不能帶來(lái)遠(yuǎn)期獲益。

這項(xiàng)研究也存在一定的不足。首先，本研究這是一項(xiàng)單中心的小樣本量觀(guān)察性研究。賴(lài)于病例資料記錄的全面性及準(zhǔn)確性，因此不可避免存在偏倚和局限性。其次，使用入院時(shí)的血常規(guī)作為參考指標(biāo)，未動(dòng)態(tài)觀(guān)察血常規(guī)的變化。此外，本研究提示由于急性HF首次入院的患者，貧血是出院后30 d和1年死亡率的獨(dú)立預(yù)后因素。HF貧血的病因通常是多因素的，與不同的機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，貧血是首次住院急性心力衰竭患者遠(yuǎn)期不良事件經(jīng)濟(jì)有效觀(guān)察指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]李娜，吳學(xué)東，石磊，等.重型地中海貧血異基因干細(xì)胞移植患兒N端腦利鈉肽前體與急性心力衰竭的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（6）：1285-1287.

[2]田乃亮，陳紹良，常蕓，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)慢性心力衰竭合并貧血患者的心功能的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（4）：485-486.

[3]馬依彤，李霞，王朝霞.慢性心力衰竭患者中貧血的患病情況[J].臨床心血管病雜志，2007，23（1）：37-39.

[4]張消克，王杰萍，趙燕.慢性心力衰竭患者貧血與腎功能不全的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（8）：1396-1398.

[5]王迪.貧血及低蛋白血癥對(duì)心衰患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24（4）：538-539.

[6]郭玲，王愛(ài)紅，呂琳，等.EPO輔助治療慢性心力衰竭合并貧血52例臨床觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥，2007，47（5）：57-58.

[7] Ather S，Chan W，Bozkurt B，et al.Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（11）：998-1005.

[8]高艷玲，林宏揚(yáng)，葛志明.心力衰竭性貧血的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)，2004，24（11）：1088-1090.

[9]王駿，張雁，周赟，等.貧血治療對(duì)改善慢性心力衰竭預(yù)后的價(jià)值[J].國(guó)際心血管病雜志，2012，39（1）：56-59.

[10]楊明，常越，董茜.貧血對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后的影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（2）：153-154.

[11]王路宏.貧血與慢性心力衰竭患者心功能的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（14）：6-7.

[12]郗愛(ài)旗，褚以德，鐘欣，等.慢性心力衰竭患者貧血與腎功能和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（1）：24-26.

[13]黃自平，鄭剛，王靜，等.缺血性慢性心力衰竭與貧血的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（1）：10-12.

[14]廖永芳.慢性心力衰竭并發(fā)貧血及腎功能損害相關(guān)性探討[J].臨床薈萃，2010，25（12）：1058-1060.

[15] Ponikowski P，Veldhuisen D J V，Comin-Col J，et al.Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiencydagger[J].Eur Heart J，2015，36（11）：657-668.

[16]付玉鵬，夏曉清，楊月梅.輸血治療老年慢性心衰合并中度貧血40例臨床觀(guān)察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（8）：28-30.

[17]張培法，王勝濤.慢性心力衰竭性貧血的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（25）：185-186.

[18] Swedberg K，Young J B，Anand I S，et al.Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure[J].N Engl J Med，2013，368（13）：1210-1219.

[19]羅翊芝，梁轉(zhuǎn)合，陶衛(wèi)國(guó)，等.復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片對(duì)慢性心力衰竭合并缺鐵性貧血患者的療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（13）：16-19.

（收稿日期：2018-01-09） （本文編輯：張帥）