運用FMEA預(yù)防留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的效果分析

賴慧晶 區(qū)智鳳 吳怡卿

【摘要】 目的：評價運用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）預(yù)防留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的效果。方法：選取2015年8月-2016年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的499例患者為干預(yù)前組，給予常規(guī)鼻飼護理；選取2016年8月-2017年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的463例患者為干預(yù)后組，采取FMEA質(zhì)量改進方法后的預(yù)防誤吸措施。比較干預(yù)前后6項高風(fēng)險失效模式的RPN值及吸入性肺炎、誤吸的發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后組誤吸防范措施中6項高風(fēng)險失效模式的RPN值均低于干預(yù)前組；干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于干預(yù)前組（P<0.001）。結(jié)論：運用FMEA分析誤吸發(fā)生的原因，實施具體可行的改進措施，能夠有效降低留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 誤吸； 吸入性肺炎； 失效模式與效應(yīng)分析

Effect of FMEA on Prevention of Aspiration Pneumonia in Nasogastric Feeding Patients with Indwelling Gastric Tube/LAI Huijing，OU Zhifeng，WU Yiqing.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：094-098

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of failure mode and effect analysis（FMEA） in preventing aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.Method：A total of 499 patients treated in our hospital from August 2015 to June 2016 were selected as the pre-intervention group and given routine nasal feeding nursing care，and 463 patients treated in our hospital from August 2016 to June 2017 were selected as the post-intervention group and given FMEA quality improvement measures to prevent aspiration.The RPN value of 6 high-risk failure modes and the incidence of aspiration pneumonia and aspiration between two groups were compared.Result：The RPN values of 6 high-risk failure modes in post-intervention group were all lower than those of pre-intervention group，and the incidence of inhalation pneumonia in post-intervention group was significantly lower than that of pre-intervention group（P<0.001）.Conclusion：Use FMEA to analyze the cause of mistaken aspiration，and implement specific and feasible improvement measures can effectively reduce the incidence of aspiration pneumonia in nasogastric feeding patients with indwelling gastric tube.

【Key words】 Aspiration； Aspiration pneumonia； Failure mode and effect analysis

First-authors address：Foshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.026

誤吸主要指的是患者在進食或非進食的過程中，口腔內(nèi)一定數(shù)量的食物、分泌物或者胃食管中反流物質(zhì)進入呼吸道，導(dǎo)致發(fā)病[1]。該疾病根據(jù)臨床癥狀可分成顯性誤吸以及隱性誤吸兩大類，其中伴有咳嗽癥狀的稱為顯性誤吸，而未伴有咳嗽癥狀的則稱之為隱性誤吸[2]。在臨床護理過程中，留置胃管鼻飼患者可因意識改變、嘔吐等因素引起誤吸。研究顯示，誤吸是護理中誘發(fā)肺炎病原體的重要危險因素，而吸入性肺炎占護理機構(gòu)感染事件的13%～48%，在院內(nèi)感染中排第二位[3]。誤吸會導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等高危癥狀，嚴重影響患者康復(fù)進程，增加經(jīng)濟負擔(dān)。因此，應(yīng)實行有效的管理，減少患者誤吸的發(fā)生。本院重癥醫(yī)學(xué)科在預(yù)防誤吸護理措施現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上，運用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）質(zhì)量改進方法，減少了留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2016年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的499例患者為干預(yù)前組，給予常規(guī)鼻飼護理；選取2016年8月-2017年6月本院收治的須留置胃管鼻飼的463例患者為干預(yù)后組，采取FMEA質(zhì)量改進方法后的預(yù)防誤吸措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前沒有發(fā)生誤吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住時間不足48 h即出院的患者。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立分析團隊 由護士長、?？谱o士及護理組長共9名成員組成，學(xué)歷均在本科以上。在分析研究工作正式開展前，邀請專家對團隊成員就FMEA質(zhì)量改進方法進行系統(tǒng)性培訓(xùn)。

1.2.2 流程確認與描述 根據(jù)本院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)行留置胃管患者鼻飼護理的實施步驟，繪制流程描述表，見表1。采用頭腦風(fēng)暴法，分步分析每一個環(huán)節(jié)，并就風(fēng)險情況進行綜合性評級。

1.2.3 展開現(xiàn)況調(diào)查 使用單盲法，各護理組長在保證本科室其他人員不知情的前提下，對科室內(nèi)責(zé)任護士的鼻飼護理進行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查高風(fēng)險環(huán)節(jié)中失效原因及發(fā)生比例，作為發(fā)生的頻率值（occasion，O）的評估依據(jù)。

1.2.4 列出失效模式 列出研究中所有潛在失效模式及失效原因，分析并計算失效模式的風(fēng)險順序數(shù)（risk priority number，RPN）。方法：依據(jù)FMEA標(biāo)準(zhǔn)，范圍為1～10分，團隊成員根據(jù)留置胃管患者鼻飼護理流程中高風(fēng)險環(huán)節(jié)進行全面評估，得出失效模式的嚴重度（severity，S）、發(fā)生的頻率值（occasion，O）以及可探測度（detection，D）三個維度的得分，計算RPN值=S×O×D，見表2。其中嚴重度（S）：1分為無影響，10分為影響極其嚴重；發(fā)生的頻率值（O）：1分為發(fā)生概率極低，10分為發(fā)生概率極高；可探測度（D）：1分為被檢測的可能性極高，10分為被檢測的可能性極低。RPN范圍為1～1 000，一旦RPN>125，采取相應(yīng)措施[4]。

1.3 制定并實施改進措施

1.3.1 設(shè)計誤吸風(fēng)險因素評估表 制定監(jiān)測流程，查詢誤吸相關(guān)高危風(fēng)險致病因素，編寫風(fēng)險評估表，見表3。首先將誤吸風(fēng)險因素進行定性[5-16]，然后對風(fēng)險因素進行定量評分。評分越高，風(fēng)險越大。進一步建議醫(yī)生行錄像X線片吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（FEES），以便確診患者是否存在誤吸，同時還可對患者氣道的吸出物進行專業(yè)檢測，判定誤吸的可能性。

1.3.2 誤吸風(fēng)險及鼻飼護理相關(guān)知識、技能的培訓(xùn) 組織護士學(xué)習(xí)誤吸風(fēng)險評估表的內(nèi)容、分值標(biāo)準(zhǔn)，保證護士進行誤吸風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性及有效性，避免對誤吸的風(fēng)險評估流于形式。通過發(fā)放調(diào)查問卷，評估護士對誤吸的認知、態(tài)度及相關(guān)護理行為，建立系統(tǒng)培訓(xùn)計劃。邀請相關(guān)學(xué)科專家對科室護士進行技能培訓(xùn)及考核。

1.3.3 護理標(biāo)準(zhǔn)化管理 建立標(biāo)準(zhǔn)化鼻飼護理流程及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）流程，涵蓋內(nèi)容涉及以下部分：（1）標(biāo)準(zhǔn)體位管理，病床配備量角器，床頭抬高30°～45°，減少胃內(nèi)容物從擴張的胃向食道返流；（2）對有誤吸高風(fēng)險或需長期管飼喂養(yǎng)的患者，選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)-鼻腸管，防止食物返流；（3）每次鼻飼前后30～60 min停止吸痰或翻身叩背等增加腹壓的護理操作，用3種方法確定胃管位置，每班記錄胃管置入長度，嚴格掌握注入速度及注入量；（4）保持注入營養(yǎng)液溫度為30～40 ℃，以免溫度過低減慢胃腸道蠕動，造成患者腹瀉、腹脹、反流等不良反應(yīng)；（5）引進營養(yǎng)泵，喂飼速度60～80 mL/h，4 h評估一次腸胃排空情況；（6）口腔護理干預(yù)，消除病原菌；（7）有人工氣道者，每班測定氣囊壓力25～35 cm H2O，引進可沖洗式氣管插管，每日給予間斷聲門下吸引措施。

1.4 評價方法 比較干預(yù)前后6項高風(fēng)險失效模式的RPN值及吸入性肺炎、誤吸的發(fā)生率。分析團隊于每日鼻飼時間檢查實施情況，根據(jù)吸出物顏色、性狀判斷誤吸發(fā)生的可能性并記錄。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；外周血內(nèi)白細胞數(shù)量>10.0×109/L或者<4.0×109/L；呼吸道內(nèi)分泌物急劇增多，鱗狀上皮細胞數(shù)量<10個/LP；出現(xiàn)呼吸急促癥狀，肺部會有濕性啰音；X線片顯示浸潤灶模糊陰影[17]。當(dāng)具備其中3項或以上者，可診斷為吸入性肺炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、病種等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表4。

2.2 兩組失效模式RPN值 干預(yù)后組誤吸防范措施中6項高風(fēng)險失效模式的RPN值均低于干預(yù)前組，見表5。

2.3 兩組隱性誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于干預(yù)前組（P<0.001），誤吸發(fā)生率高于干預(yù)前組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3 討論

本院通過對留置胃管患者鼻飼護理措施進行現(xiàn)況調(diào)查和分析，探索出失效模式及失效原因，并且針對失效原因制定相應(yīng)改進措施，通過系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，提高我科護士護理水平和處置能力。與此同時，本研究通過設(shè)計誤吸高危因素評估表，對誤吸的相關(guān)危險因素進行定性、定量的分析，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強臨床防范措施。結(jié)果顯示，干預(yù)后組處于高風(fēng)險的6項失效模式的RPN值均較干預(yù)前組降低，表明干預(yù)后誤吸風(fēng)險較前降低，由此可見誤吸是可以預(yù)防的，一些潛在的未落實到位的防范措施，往往成為誤吸的危險因素。干預(yù)后組患者吸入性肺炎發(fā)生率4.75%（22/463），低于干預(yù)前組的10.82%（54/499），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示采用干預(yù)措施后可以提高護理質(zhì)量，確?；颊甙踩?。干預(yù)后組誤吸發(fā)生率高于干預(yù)前組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。是由于護士加強了防范意識，早期識別誤吸風(fēng)險，對可疑的吸出物加強觀察和檢測，并作進一步檢查處理，從而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)更多例的未伴有咳嗽癥狀的隱性誤吸事件。有研究發(fā)現(xiàn)，護士對于隱性誤吸患者的關(guān)注不夠，風(fēng)險控制和處理意識和能力欠缺，一旦發(fā)生隱性誤吸，極易導(dǎo)致嚴重后果[18]。下一步本科室將針對危險因素，加強對隱性誤吸防范措施的改善及落實情況，降低隱性誤吸發(fā)生率。

FMEA是一種先進的質(zhì)量管理模式，其主要關(guān)注護理的“事前預(yù)防”，而非“事后糾正”。針對日常護理工作中出現(xiàn)的流程缺陷而設(shè)計，從而能夠為改進護理質(zhì)量提供必要依據(jù)[19]。Wetterneck等[20]通過介紹美國威斯康星大學(xué)醫(yī)院的案例，運用FMEA分析工具進行案例分析，從而進一步證實FMEA的應(yīng)用效果。應(yīng)用FMEA質(zhì)量改進方法進行問題的深層次挖掘，有利于優(yōu)先解決重點問題并制定相關(guān)策略。本研究通過對潛在失效模式進行原因分析，找出留置胃管鼻飼患者誤吸防范措施中的評估、計劃、實施及質(zhì)量控制等系統(tǒng)問題，通過規(guī)范評估工具并全員培訓(xùn)，避免了護士因經(jīng)驗不足，缺乏評判性、預(yù)見性思維而評估不到位，提高了護士對患者誤吸的風(fēng)險意識及病情評估能力，同時，規(guī)范護理行為，使誤吸風(fēng)險得到防范。

FMEA模式的實施，可體現(xiàn)護理群體智慧。團隊成員可以積極、主動參與其中，通過魚骨圖、流程圖以及頭腦風(fēng)暴等方法進行分析和總結(jié)，避免形式主義，從而進一步培養(yǎng)了護理人員解決問題的能力以及認真嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，在調(diào)查分析、制定誤吸風(fēng)險因素評估表、培訓(xùn)考核等工作中充分發(fā)揮團隊成員的主觀能動性，增強了團隊凝聚力，但仍然存在不少局限性，具體如下：（1）FMEA中雖采用RPN值量化研究，但嚴重度（S）、發(fā)生的頻率值（O）以及可探測度（D）仍由小組成員主觀判定，結(jié)果可能會出現(xiàn)偏倚；（2）雖結(jié)合調(diào)查與分析，對發(fā)生頻率的估計給出了依據(jù)，但仍舊無法確定嚴重度（S）及可探測度（D）這兩個維度。（3）FMEA過多強調(diào)失效模式的高危順序，可能會造成潛在風(fēng)險的忽略。另外，由于本研究的樣本僅選取本院重癥醫(yī)學(xué)科，仍具有一定的局限性。

綜上所述，運用FMEA分析誤吸發(fā)生的原因，實施具體可行的改進措施，能夠有效降低留置胃管鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生。而且，筆者提出在研究過程中，應(yīng)進行大樣本采集和調(diào)查，以臨床實踐數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，更準(zhǔn)確、合理地發(fā)現(xiàn)誤吸的高危致病因素，為臨床進一步的護理和管理工作提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2017-12-25） （本文編輯：董悅）