動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸濃度聯(lián)合早期血乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后的評估價值

黃四云　丘文鳳　羅偉文

【摘要】 目的：研究分析動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸濃度聯(lián)合早期血乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后的評估價值。方法：選取本院2014年1月-2017年6月期間收治的92例感染性休克患者為研究對象，根據(jù)患者預(yù)后情況，將其分為存活組（n=61）和死亡組（n=31）。測定兩組患者入院時和治療后6、12、24、48 h的動脈血乳酸水平，分析其變化趨勢，并進(jìn)行對比；詳細(xì)記錄患者入院時的健康狀況，并采用APACHE Ⅱ進(jìn)行評分，比較兩組患者得分。結(jié)果：入院時，死亡組平均動脈血乳酸濃度為（5.37±2.75）mmol/L，存活組為（3.84±1.72）mmol/L，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.671，P=0.021）；存活組APACHE Ⅱ評分為（15.91±7.98）分，死亡組為（20.38±8.67）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.314，P=0.003）。治療后，存活組平均動脈血乳酸水平呈下降趨勢，在治療24 h后，平均血乳酸濃度降低為（1.53±0.98）mmol/L，不斷趨于穩(wěn)定；而死亡組平均動脈血乳酸水平呈上升趨勢，在治療48 h后上升到（7.95±3.09）mmol/L，與存活組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療6 h后，存活組平均血乳酸清除率為（28.98±5.79）%，死亡組為（7.99±2.45）%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.312，P=0.001）。結(jié)論：動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平聯(lián)合早期血乳酸清除率，可以準(zhǔn)確地反映感染性休克患者病情，指示患者預(yù)后，能夠為感染性休克患者診斷、治療提供借鑒依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 血乳酸濃度； 清除率； 預(yù)后

Estimated Value of Dynamic Detection of Arterial Blood Lactic Acid Concentration Combined with Early Blood Lactic Acid Clearance Rate for the Prognosis of Septic Shock/HUANG Siyun，QIU Wenfeng，LUO Weiwen.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：061-064

【Abstract】 Objective：To study and analyse the estimated value of dynamic detection of arterial blood lactic acid concentration combined with early blood lactic acid clearance rate for the prognosis of septic shock.Method：A total of 92 cases of septic shock treated from January 2014 to June 2017 in our hospital were selected as study objects.According to the patients prognosis，they were divided into survival group（n=61） and death group（n=31）.The arterial blood lactic acid levels at admission and 6，12，24，48 h after treatment were measured and the change trend was analyzed and compared between the two groups.The health status of the patients at admission were recorded in detail，acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） was used to evaluate the scores of the two groups.Result：At admission，the arterial blood lactic acid concentration in the death group was （5.37±2.75） mmol/L，and in the survival group was （3.84±1.72） mmol/L，the difference was statistically significant（t=5.671，P=0.021）；the APACHE Ⅱ score in the survival group was （15.91±7.98），and in the death group was （20.38±8.67），the difference was statistically significant（t=17.314，P=0.003）.After treatment，the levels of arterial blood lactic acid in the survival group showed a downward trend.After 24 h of treatment，the blood lactic acid concentration in the survival group decreased to（1.53±0.98） mmol/L，which tended to be stable.But the level of arterial blood lactic acid in death group was on the rise.After 48 h of treatment，the arterial blood lactic acid concentration in death group increased to（7.95±3.09） mmol/L，compared with the survival group，the difference was statistically significant （P<0.05）.After treatment 6 h，the lactic acid clearance rate in the survival group was （28.98±5.79）%，and in the death group was （7.99±2.45）%，the difference was statistically significant（t=21.312，P=0.001）. Conclusion：The dynamic detection of arterial blood lactate level combined with early blood lactic acid clearance rate can accurately reflect the condition of patients with septic shock and play an instructive role in the prognosis.It can provide references for the diagnosis and treatment of septic shock.

【Key words】 Septic shock； Blood lactate acid concentration； Clearance Rate； Prognosis

First-authors address：The Peoples Hospital of Meizhou，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.016

感染性休克又稱為膿毒性休克，與病毒、細(xì)菌及其代謝毒素密切相關(guān)[1]。感染性休克是導(dǎo)致重癥加強病房患者死亡的主要因素，是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的難點。在發(fā)病初期、復(fù)蘇治療過程中，血壓、心率等單純指標(biāo)并不能準(zhǔn)確地反映患者病情，容易出現(xiàn)漏診、誤診。動脈血乳酸濃度是機體內(nèi)環(huán)境的重要指標(biāo)，能夠指示機體灌注、氧代謝情況，與人體健康狀況密切相關(guān)[2-3]。根據(jù)國內(nèi)外研究顯示，目前主要通過測定感染性休克患者入院時的動脈血乳酸濃度和治療6 h的血乳酸清除率，以及入院時的健康狀況來對患者預(yù)后進(jìn)行評價，這些指標(biāo)只能反映入院時和治療初期的病情進(jìn)展?fàn)顩r，有一定的局限性，不能全面、準(zhǔn)確地評價患者的病情[4-6]。基于此，本文對感染性休克患者動脈血乳酸濃度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，分析患者血乳酸濃度整體變化趨勢，探究其對患者預(yù)后的評估價值，旨在為感染性休克患者診斷、治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2017年6月期間收治的92例感染性休克患者作為研究對象，按照預(yù)后情況，將患者分為死亡組（n=31）和存活組（n=61）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為感染；②患有全身炎癥反應(yīng)綜合征；③收縮壓<90 mm Hg；④出現(xiàn)尿量減少、意識障礙等灌注不良特征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不全；②糖尿?。虎圩陨砻庖咝约膊。虎苋焉锘蚰挲g<18歲；⑤認(rèn)知能力不足、精神障礙；⑥家屬不同意參加本研究。所選患者均自愿作為受試對象并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有感染性休克患者入院后，均接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療，治療6 h達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓恢復(fù)為8～12 mm Hg；（2）平均動脈壓恢復(fù)至65 mm Hg以上；（3）尿量恢復(fù)至0.5 mL/（kg·h）以上；（4）中心靜脈或混合靜脈的血氧飽和度恢復(fù)至70%以上[4]。在入院時，即刻抽取所有感染性休克患者動脈血1 mL，并詳細(xì)記錄患者入院時的健康狀況各項指標(biāo)。治療過程中，分別在治療6、12、24、48 h后，再次采集所有感染性休克患者1 mL動脈血標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 測定兩組患者入院時和治療后6、12、24、48 h的動脈血乳酸濃度，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，人體血乳酸濃度正常值為0.5～1.0 mmol/L。利用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，簡稱APACHE Ⅱ）標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者入院時健康狀況進(jìn)行評分，得分越高，健康狀況越差[5]。根據(jù)治療后6 h測定的血乳酸濃度數(shù)據(jù)計算乳酸清除率，計算公式為：乳酸清除率=（初始動脈血乳酸濃度-治療6 h后動脈血乳酸濃度）/初始動脈血乳酸濃度×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 死亡組男14例，女17例；年齡32～72歲，平均（53.88±7.73）歲；肺部感染17例，腹腔感染12例，泌尿系統(tǒng)感染2例。存活組男33例，女28例；年齡41～79歲，平均（57.13±10.04）歲；肺部感染27例，腹腔感染25例，泌尿系統(tǒng)感染9例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者治療前后動脈血乳酸水平比較 入院時，死亡組動脈血乳酸濃度為（5.37±2.75）mmol/L，存活組為（3.84±1.72）mmol/L，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，存活組平均動脈血乳酸水平呈下降趨勢，在治療24 h后，平均血乳酸濃度降低為（1.53±0.98）mmol/L，不斷趨于穩(wěn)定；而死亡組動脈血乳酸水平呈上升趨勢，在治療48 h后上升到（7.95±3.09）mmol/L，與存活組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分及血乳酸清除率比較 入院時，存活組APACHE Ⅱ評分為（15.91±7.98）分，死亡組為（20.38±8.67）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.314，P=0.003）；治療6 h后，存活組血乳酸清除率為（28.98±5.79）%，死亡組為（7.99±2.45）%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.312，P=0.001）。

3 結(jié)論

感染性休克病情進(jìn)展快、病情重，是引起ICU患者死亡的重要原因，其死亡率可為20%～63%，在本研究中，感染性休克患者的死亡率為33.7%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果一致[7-8]。感染性休克復(fù)蘇治療效果普遍較差，嚴(yán)重影響患者的健康[9]。因此，對其預(yù)后影響因素進(jìn)行研究十分必要。感染性休克主要由機體缺血缺氧引起，患者在感染病毒、細(xì)菌等微生物后，對機體內(nèi)氧代謝產(chǎn)生了影響，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：（1）氧利用率下降，血液分布異常、動靜脈血管短路，白細(xì)胞介素、腫瘤因子等炎癥因子被激活，引起線粒體功能障礙[10]，進(jìn)而導(dǎo)致氧的正常代謝受到影響，氧不能得到充分利用，形成缺氧環(huán)境；（2）氧運輸能力減退，機體感染出現(xiàn)炎癥反應(yīng)以后，血管出現(xiàn)不同程度的擴張，內(nèi)皮組織受到嚴(yán)重?fù)p壞，造成血管通透性增強[11]，血液成分大量進(jìn)入周邊組織，引起組織水腫、機體內(nèi)血容量相對減少，保證機體正常功能的循環(huán)血量不足，出現(xiàn)大量的無血流或間歇性血流微血管[12]，致使組織灌注不足，出現(xiàn)缺血癥狀，氧循環(huán)能力大大降低。

乳酸是由葡萄糖在缺氧環(huán)境下經(jīng)無氧酵解形成的產(chǎn)物，其主要產(chǎn)生于肌肉、大腦、心臟等組織，生成速度為15～30 mmol/（kg·d），但由于肝臟、腎臟對乳酸有清除作用，人體血液內(nèi)乳酸正常水平維持在0.5～1.0 mmol/L[13-14]。動脈血乳酸是全身灌注及氧代謝的重要指標(biāo)，能夠反映機體的健康狀況，當(dāng)體內(nèi)血乳酸濃度>1 mmol/L時即為高乳酸，而當(dāng)血乳酸濃度>4 mmol/L，且血液pH<7.35時，表明機體已出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象[15]。在本研究中，死亡組患者在入院時平均血乳酸濃度為（5.37±2.75）mmol/L，要明顯高于存活組（t=5.671，P=0.021），處于較高水平，這直接表明機體內(nèi)無氧酵解增加，病情已出現(xiàn)惡化，這與兩組患者的APACHE II評分結(jié)果是相符合的。隨著治療的進(jìn)行，存活組患者的血乳酸濃度出現(xiàn)了下降，在24 h后趨于穩(wěn)定，平均水平為（1.53±0.98）mmol/L，而死亡組患者血乳酸水平不斷的上升，表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的酸中毒現(xiàn)象。機體內(nèi)血乳酸濃度上升主要原因包含兩個方面：（1）機體產(chǎn)生增加，病毒、細(xì)菌等微生物以及其代謝毒素在機體內(nèi)引起氧代謝、運輸障礙，在內(nèi)環(huán)境中形成缺血缺氧環(huán)境，導(dǎo)致無氧酵解增強，此外，由于機體缺氧缺血，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性相對較差，免疫能力較弱加速了感染，使血乳酸濃度進(jìn)一步增高[16]；（2）清除能力下降，在缺血缺氧環(huán)境下，內(nèi)環(huán)境中物質(zhì)交換受到嚴(yán)重影響，體內(nèi)多個器官出現(xiàn)功能障礙，肝、腎的乳酸清除能力下降[17]，這是導(dǎo)致血乳酸濃度上升的最主要因素，另外，心臟功能受損，減弱了體內(nèi)血液供給能力，加速機體缺氧、器官衰竭，在機體內(nèi)形成惡性循環(huán)[18]。

在感染性休克治療過程中，血壓等單純指標(biāo)不能很好地反映患者病情，因為在休克早期，患者心率、血壓、尿量等指標(biāo)并無明顯變化[19]，根據(jù)這些指標(biāo)無法獲得準(zhǔn)確信息，在治療過程中極易出現(xiàn)漏診、誤診等，延誤復(fù)蘇的最佳時機。感染性休克的治療重心在于改善患者氧代謝，血乳酸濃度是反映無氧酵解的標(biāo)志物，能夠很好地指示內(nèi)環(huán)境氧代謝狀態(tài)[20]，但是單次動脈血乳酸濃度并不能準(zhǔn)確反映病情進(jìn)展，如本次研究中，入院時測量的血乳酸濃度僅能反映患者入院初期病情，隨著復(fù)蘇和器官功能支持治療開展，兩組患者在治療后6 h動脈血乳酸濃度都出現(xiàn)了下降，而死亡組患者血乳酸水平之后又迅速上升，病情進(jìn)一步惡化，可以看出測定單次動脈血乳酸水平對評估預(yù)后并不具有實際意義。因此，本文動態(tài)監(jiān)測感染性休克患者動脈血乳酸濃度，分別測量入院時和治療后6、12、24、48 h的血乳酸濃度，分析其變化趨勢，從整體上對患者預(yù)后進(jìn)行評估。在本次研究中，存活組患者平均血乳酸濃度呈下降趨勢，在治療24 h后趨于穩(wěn)定，表明患者健康狀態(tài)得到改善，而死亡組患者的血乳酸濃度呈上升趨勢，平均血乳酸濃度在治療后48 h達(dá)（7.95±3.09）mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒。乳酸清除率對病情進(jìn)展有一定指示作用，治療6 h后乳酸清除率>10%，表明乳酸清除率高。本研究中，在治療后6 h后，存活組乳酸清除率為（28.98±5.79）%，處于較高水平，而死亡組乳酸清除率僅為（7.99±2.45）%，存活組要明顯高于死亡組（t=21.312，P=0.001），這也指示治療后存活組氧代謝得到了明顯改善，病情得到緩解，與血乳酸濃度整體變化趨勢得出的結(jié)論一致。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平，分析動脈血乳酸濃度變化趨勢，聯(lián)合早期血乳酸清除率，可以準(zhǔn)確地反映感染性休克患者組織缺血缺氧是否得到明顯糾正，指示疾病的進(jìn)展?fàn)顩r，可靠性更高，能夠為感染性休克患者治療、預(yù)后評估提供借鑒，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文編輯：周亞杰）