動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與冠心病相關(guān)性的Meta分析

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隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和生活水平的日益提高，我國(guó)居民的生活方式發(fā)生了變化，冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病，其發(fā)病率及死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公眾問(wèn)題[1]。眾所周知，動(dòng)脈硬化是冠心病發(fā)生發(fā)展的基本病理基礎(chǔ)，同時(shí)也是冠心病發(fā)生和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，通過(guò)評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度來(lái)評(píng)估病人冠狀動(dòng)脈的病變程度具有現(xiàn)實(shí)意義。在這一背景下，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)應(yīng)運(yùn)而生。AASI利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的數(shù)值，通過(guò)計(jì)算收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)之間的動(dòng)態(tài)變化關(guān)系來(lái)反映動(dòng)脈的彈性功能[2]，這一指標(biāo)能否確切地反映動(dòng)脈硬化程度，特別是反映冠狀動(dòng)脈的病變程度，目前各研究報(bào)道結(jié)果并不一致，仍有待進(jìn)一步考量。本研究對(duì)有關(guān)AASI與冠心病相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入2006年—2016年公開發(fā)表的關(guān)于AASI與冠心病的文獻(xiàn)。要求可提取樣本含量、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。排除重復(fù)發(fā)表、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、質(zhì)量較差、文獻(xiàn)納入研究對(duì)象過(guò)少、綜述和無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 冠心病組為通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)或經(jīng)臨床確診為冠心病的病人；進(jìn)一步將冠心病病人根據(jù)病變支數(shù)分為單支病變組、雙支病變組(左主干病變記為雙支病變)和三支病變組。對(duì)照組為年齡、性別與冠心病組病人相當(dāng)?shù)姆枪谛牟≌?。排除有?yán)重肝、腎疾病及其他心臟病者。

1.1.3 AASI檢測(cè)方法 采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量24 h血壓，日間至少每30 min監(jiān)測(cè)1次血壓，夜間至少每60 min監(jiān)測(cè)1次血壓，要求有效血壓讀數(shù)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上。利用所測(cè)得的血壓數(shù)據(jù)，分析計(jì)算DBP與SBP之間的動(dòng)態(tài)變化關(guān)系，以SBP為自變量，DBP為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，計(jì)算出斜率β，AASI=1-回歸斜率(β)。

1.2 檢索策略 以“動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)”“冠心病”為中文檢索詞，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；以“ambulatory arterial stiffness index、 coronary heart disease”為英文檢索詞，檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間設(shè)定為從2006年—2016年。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究通過(guò)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。如遇分歧通過(guò)討論解決或由第三方裁定。

1.4 提取數(shù)據(jù) 提取各研究的發(fā)表信息，納入研究對(duì)象的基線資料、檢測(cè)方法、檢測(cè)數(shù)據(jù)。如文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)不全，應(yīng)盡可能與原作者聯(lián)系獲取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用從Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。效應(yīng)量采用平均差(MD)及其95%可信區(qū)間(CI)為統(tǒng)計(jì)量，先對(duì)所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性可接受(P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大(P≤0.05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選獲得納入本研究的文獻(xiàn)共17篇。包括4 912例研究對(duì)象，其中冠心病組2 256例，對(duì)照組2 656例。納入研究的基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 冠心病組與正常對(duì)照組AASI比較 共納入10項(xiàng)研究。各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=82%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：冠心病組與對(duì)照組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05，95%CI(0.03，0.06)，P<0.000 01]，冠心病組AASI高于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖1。

圖1 冠心病組與正常對(duì)照組AASI比較的森林圖

2.2.2 單支病變組與正常對(duì)照組AASI比較 共納入9項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受(P=0.67，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：?jiǎn)沃Р∽兘M與對(duì)照組AASI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.01，95%CI(-0.01，0.03)，P=0.29]，尚不能說(shuō)明單支病變組AASI高于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖2。

圖2 單支病變組與正常對(duì)照組AASI比較的森林圖

2.2.3 雙支病變組與正常對(duì)照組AASI比較 共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.09，I2=45%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：雙支病變組與正常對(duì)照組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.06，95%CI(0.03，0.09)，P<0.000 1]，雙支病變組AASI高于正常對(duì)照組。詳見(jiàn)圖3。

圖3 雙支病變組與正常對(duì)照組AASI比較的森林圖

2.2.4 三支病變組與正常對(duì)照組AASI比較 共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.29，I2=18%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：三支病變組與對(duì)照組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.09，95%CI(0.07，0.12)，P<0.000 01]，三支病變組AASI高于正常對(duì)照組。詳見(jiàn)圖4。

圖4 三支病變組與正常對(duì)照組AASI比較的森林圖

2.2.5 雙支病變組與單支病變組AASI比較 共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.38，I2=6%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：雙支病變組與單支病變組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05，95%CI(0.02，0.07)，P=0.000 8]，雙支病變組AASI高于單支病變組。詳見(jiàn)圖5。

圖5 雙支病變組與單支病變組AASI比較的森林圖

2.2.6 三支病變組與單支病變組AASI比較 共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.39，I2=5%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：三支病變組與單支病變組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.08，95%CI(0.05，0.10)，P<0.000 01]，三支病變組AASI高于單支病變組。詳見(jiàn)圖6。

圖6 三支病變組與單支病變組AASI比較的森林圖

2.2.7 三支病變組與雙支病變組AASI比較 共納入7項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：三支病變組與雙支病變組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.03，95%CI(0.01，0.06)，P=0.010]，三支病變組AASI高于雙支病變組。詳見(jiàn)圖7。

圖7 三支病變組與雙支病變組AASI比較的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚 經(jīng)計(jì)算失安全系數(shù)(Nfs0.05)為193.68(P<0.05)，即為排除發(fā)表偏倚，最少需加入約190余篇未發(fā)表的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的“陰性研究”才能推翻AASI與冠心病有較強(qiáng)相關(guān)性的結(jié)論。失效安全系數(shù)較大，提示結(jié)果可靠性較好，偏性影響較小。

3 討 論

動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，其中“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)”得到較多專家學(xué)者的認(rèn)同，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：各種危險(xiǎn)因素在不同的階段都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化性病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥 -纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)生和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，通過(guò)無(wú)創(chuàng)的動(dòng)脈硬化檢測(cè)，可以早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)一步形成乃至冠心病的發(fā)生發(fā)展都具有重要意義。2006年，有研究提出一種通過(guò)分析24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值來(lái)計(jì)算反應(yīng)動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)AASI，其原理在于，健康人的血管富有彈性，當(dāng)SBP升高時(shí)，DBP也就相應(yīng)升高[2,20]；但對(duì)于存在動(dòng)脈硬化的病人，隨著動(dòng)脈彈性的下降，當(dāng)SBP升高時(shí)，DBP升高不明顯甚至降低。利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，分析DBP與SBP之間動(dòng)態(tài)的變化關(guān)系，計(jì)算得出AASI。與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)不同，這一指標(biāo)反映的是全身整體血管的硬化程度。一項(xiàng)包含11 291例高血壓病人的研究表明：AASI可獨(dú)立于年齡、性別、吸煙等危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)心血管死亡及致死性卒中[21]。Bastos等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)包含1 200例病人的研究表明：AASI與PWV、分層心血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可以預(yù)測(cè)心血管事件及卒中。另外，1篇包含51例病人橫斷面研究的Meta分析表明：AASI與動(dòng)脈血管功能有關(guān)，可以預(yù)測(cè)心血管事件[23]。除預(yù)測(cè)心血管事件外，仍有研究報(bào)道AASI與高血壓病人靶器官損傷有關(guān)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、尿微量白蛋白、肌酐清除率、左心室肥厚等[24 -25]。

本研究對(duì)有關(guān)AASI與冠心病相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：冠心病組與正常對(duì)照組AASI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明AASI與冠心病存在相關(guān)性。且隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，AASI與冠心病的相關(guān)性越強(qiáng)。值得注意的是，單支病變組與正常對(duì)照組AASI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于AASI并不是一個(gè)直接反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，受個(gè)體差異及不同測(cè)量參數(shù)等多種因素的影響較大。

在評(píng)價(jià)AASI與冠心病的相關(guān)性的過(guò)程中，部分研究存在較大的異質(zhì)性，這可能與研究對(duì)象的人群特征、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀型號(hào)、操作人員技術(shù)水平等差異有關(guān)。本Meta分析納入文獻(xiàn)以中文及英文文獻(xiàn)為主，可能會(huì)漏檢其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)。另外，本次納入的文獻(xiàn)對(duì)因果關(guān)系的證明缺乏說(shuō)服力，只能表明兩者之間有一定的關(guān)聯(lián)，因此還需要納入大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步證明或排除兩者之間的因果關(guān)系。