動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖對老年無癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值

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無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)在病人發(fā)生心肌缺血癥狀時(shí)，缺乏胸痛等其他相關(guān)癥狀，所以又被稱為無痛性心肌缺血。該病發(fā)病時(shí)臨床癥狀并不明顯，所以容易被病人及其家屬忽視。而老年冠心病病人常并發(fā)SMI[1]，SMI與病人年齡呈正相關(guān)，病人年齡越大SMI的發(fā)病概率越大，頻率也越高。到目前為止，SMI的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病可能與病人冠狀動(dòng)脈受損數(shù)量及受損程度、心肌肥厚程度、個(gè)體痛閾、心肌需氧量等密切相關(guān)，并且還與老年病人疼痛報(bào)警系統(tǒng)低下有一定的關(guān)系。有研究人員表示，25%～50%的SMI病人具有誘發(fā)急性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[2]，并且因?yàn)镾MI無明顯臨床癥狀，容易造成誤診和漏診，但如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行治療，可以獲得良好的預(yù)后效果。

動(dòng)態(tài)心電圖可以對病人的心電活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行長時(shí)間連續(xù)性監(jiān)測，從而提高SMI的診斷準(zhǔn)確性及檢出率[3]。動(dòng)態(tài)心電圖是SMI確診的重要臨床診斷手段，無論病人處于何種狀態(tài)，采用動(dòng)態(tài)心電圖均可以對病人的ST段壓低、T波倒置等變化進(jìn)行監(jiān)測。SMI病人的臨床癥狀并不明顯，所以采用常規(guī)心電圖只能檢測到病人短時(shí)間內(nèi)的心電情況，容易造成誤診和漏診，而動(dòng)態(tài)心電圖可以連續(xù)24 h不間斷對病人心電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測，從而提高一過性心肌缺血與心律失常的檢出率，表現(xiàn)出較高的臨床檢測敏感性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了2014年10月—2016年10月我院收治的207例老年心律失常病人，其中男113例，女94例；年齡60歲～85歲(68.64歲±7.31歲)；病程3個(gè)月～7個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲～85歲；無其他嚴(yán)重并發(fā)疾??；病人及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度貧血；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；不能完成所有檢測者。

1.2 方法 所有病人均采用常規(guī)心電圖儀(日本光電1550P型)及動(dòng)態(tài)心電圖儀(GE MARS 8000型)進(jìn)行監(jiān)測，動(dòng)態(tài)心電圖檢測連續(xù)24 h，分析心電監(jiān)測情況及ST段的變化情況，所有病人在監(jiān)測時(shí)間段內(nèi)與以往的日常生活及活動(dòng)情況一致，對心絞痛發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖檢出SMI的陽性率，記錄動(dòng)態(tài)心電圖檢出的SMI晝夜節(jié)律、發(fā)作高峰及低谷期；比較兩種檢測方法的ST段降低幅度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心律失常情況(主要包括室性期前收縮、房性期前收縮、束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過速)。缺血性ST段的診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后80 ms ST段呈水平或下斜型下降≥1 mm，持續(xù)≥1 min；ST段恢復(fù)后>1 min再次下降≥1 mm為又1次發(fā)作。

2 結(jié) 果

2.1 老年SMI檢出情況 207例觀察者中常規(guī)心電圖檢出老年SMI 64例，檢出率為30.92%；動(dòng)態(tài)心電圖檢出老年SMI 151例，檢出率為72.95%；動(dòng)態(tài)心電圖的老年SMI檢出率高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.24，P<0.05)。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢測的老年SMI發(fā)作規(guī)律 本研究中動(dòng)態(tài)心電圖檢出的老年SMI發(fā)作規(guī)律呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律，日間(06:00～22:00)發(fā)作182次(11.375次/小時(shí))，夜間(22:00～06:00)發(fā)作73次(9.125次/小時(shí))。發(fā)作高峰時(shí)段為12:00～13:00(72次/小時(shí))；其次為08:00～09:00(57次/小時(shí))和10:00～11:00(39次/小時(shí))，發(fā)作低谷時(shí)段為01:00～02:00(3次/小時(shí))。

2.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢出的老年SMI發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及ST段降低情況 根據(jù)SMI發(fā)作的心律特征，可以將 SMI分為快頻率依賴型SMI和慢頻率依賴型SMI，SMI發(fā)作時(shí)心率與發(fā)作前比較增加>10次/min定義為快頻率依賴型SMI，而SMI發(fā)作時(shí)心率與發(fā)作前比較增加<10次/min定義為慢頻率依賴型SMI?？祛l率依賴型SMI一般出現(xiàn)在病人活動(dòng)或情緒激動(dòng)的情況下，慢頻率依賴型SMI一般發(fā)生在病人休息時(shí)。本研究中快頻率依賴型SMI與慢頻率依賴型SMI的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而平均ST段降低幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.4 動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖檢出的老年SMI心律失常情況 動(dòng)態(tài)心電圖組與常規(guī)心電圖組檢出的室性期前收縮及房性期前收縮比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；動(dòng)態(tài)心電圖組與常規(guī)心電圖組檢出的束支傳導(dǎo)阻滯及心房顫動(dòng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 動(dòng)態(tài)心電圖檢出的老年SMI發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及ST段降低幅度情況

表2 動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖檢出的老年SMI心律失常情況 例(%)

3 討 論

SMI是老年冠心病病人的常見疾病，有研究者對老年冠心病病人的臨床資料進(jìn)行分析后顯示，SMI在老年冠心病病人中具有較高的發(fā)病率[4]，采用動(dòng)態(tài)心電圖對老年SMI診斷具有很重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)心電圖對老年SMI檢出率較低，為30.92%；而動(dòng)態(tài)心電圖檢出率為72.95%，兩種檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年心律失常病人具有較高的SMI發(fā)病率，可能與老年病人心臟出現(xiàn)退行性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少有關(guān)。隨著年齡的增加，老年病人的疼痛閾值升高，疼痛刺激感知缺陷以及心絞痛警示系統(tǒng)缺陷，且臨床癥狀不典型，這些因素均會(huì)造成老年SMI的發(fā)生。隨著年齡的增加，冠狀動(dòng)脈病變加重，SMI的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間也隨之增加[5 -6]。本研究中，老年心律失常病人SMI的發(fā)生率較高，這可能與病人心肌缺血的范圍較小或程度較輕、疼痛感受閾值升高、神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)。

本研究采用動(dòng)態(tài)心電圖對老年SMI進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，老年SMI發(fā)作具有明顯的晝夜節(jié)律，日間發(fā)作總次數(shù)及平均次數(shù)均高于夜間，前3個(gè)發(fā)作高峰時(shí)段均處于日間，而發(fā)作低谷時(shí)段處于夜間01:00～02:00。本研究中老年SMI的發(fā)作主要為快頻率依賴型，推測主要是因?yàn)椴∪巳粘；顒?dòng)或情緒激動(dòng)導(dǎo)致心率加快，增加了心肌的耗氧量，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，血小板凝集，冠狀動(dòng)脈收縮痙攣造成心肌缺血等因素所致。本研究中慢頻率依賴型SMI持續(xù)時(shí)間明顯長于快頻率依賴型SMI，可能因?yàn)椴∪四挲g較大，心肌供氧不足增加了SMI的發(fā)生率，而快頻率依賴型SMI主要因?yàn)椴∪诵募〈x需求導(dǎo)致發(fā)作，當(dāng)活動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因消失后，病人心肌代謝的需求下降，SMI癥狀隨之消失，所以快頻率依賴型SMI持續(xù)時(shí)間較短，而慢頻率依賴型SMI主要是由病人心肌供氧不足導(dǎo)致的，只能自行緩解，所以持續(xù)時(shí)間較長。所以應(yīng)重視老年SMI病人的休息及治療，改善其生活質(zhì)量，降低心血管事件的發(fā)生率。有研究顯示，多數(shù)病人表現(xiàn)為慢頻率依賴型SMI，這可能與病人迷走神經(jīng)張力增加呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，當(dāng)迷走神經(jīng)張力增加后，冠狀動(dòng)脈阻力隨之增加，相對降低了病人血流速度，增加了血小板的凝聚性能[7 -8]，快頻率依賴型SMI很可能與心率過快、心肌氧耗增加有關(guān)。

通過本研究結(jié)果推斷，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測SMI可以彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的劣勢，改變常規(guī)心電圖只能檢測病人靜態(tài)下的心電狀態(tài)，而很難發(fā)現(xiàn)突發(fā)及活動(dòng)狀態(tài)下的心肌供血不足等情況，提高了SMI的檢出率，可以更準(zhǔn)確地將病人心肌缺血的動(dòng)態(tài)狀況反映出來，提高一過性心肌缺血的檢出率，降低漏診和誤診的情況[9 -11]。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖可以對病人進(jìn)行24 h不間斷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，較為準(zhǔn)確地將SMI病人的心率變化、晝夜節(jié)律、缺血程度、誘發(fā)因素等準(zhǔn)確地反映出來，盡早發(fā)現(xiàn)SMI，為病人臨床診斷、治療及預(yù)后評價(jià)提供相應(yīng)的可靠依據(jù)，降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，使病人得到及時(shí)治療，提高治療效果和生活質(zhì)量[12 -13]。