LVIS支架在顱內動脈瘤治療中的安全性及有效性的單中心觀察性研究

張榮舉，王君，邸海，皮成慧，杜志華，劉新峰，曹向宇，田成林，于生元

血管內彈簧圈栓塞是治療顱內動脈瘤的主要方式之一[1]，但很多動脈瘤其瘤頸大小、位置及形態(tài)并不適合單純彈簧圈栓塞[2]，且常規(guī)單純彈簧圈栓塞的復發(fā)率仍高[3]。隨著材料技術迅猛發(fā)展和介入技術的改進，目前對于一些寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤和巨大動脈瘤，采用支架及球囊輔助彈簧圈栓塞動脈瘤已經(jīng)被普遍接受[4]。近年來血流導向裝置治療顱內動脈瘤趨勢明顯，其優(yōu)點是無需多枚彈簧圈的瘤內致密填塞，為傳統(tǒng)方法不能治療的動脈瘤提供了治療的可能，但其適應證有一定的局限性，在破裂動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤中的應用尚需謹慎，且存在不確定的并發(fā)癥[5]。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月-2017年7月中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內科收治的71例應用LVIS支架輔助治療的顱內動脈瘤患者，其中男25例，女46例；年齡27～81歲，平均（54.5±4.78）歲。71例患者動脈瘤71個，其中破裂動脈瘤20個（28.2%），未破裂動脈瘤51個（71.8%）?；颊邿o臨床癥狀偶然查體發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤35個，因頭痛頭暈發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤16個。入院時Hunt-Hess分級0級51個，Ⅰ級5個，Ⅱ級級9個，Ⅲ級5個，Ⅳ級1個。患者均行顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）以及全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。按照動脈瘤是否破裂分為破裂組與非破裂組，其中破裂組動脈瘤20個，前交通動脈瘤7個，后交通動脈寬頸動脈瘤8個，基底動脈末端動脈瘤2個，夾層動脈瘤3個；破裂組動脈瘤51個，其中前交通動脈瘤12個，后交通動脈瘤14個，基底動脈頂端動脈瘤4個，夾層動脈瘤7個，A1段動脈瘤3個，M1段動脈瘤4個，大腦中動脈分叉部動脈瘤4個，A3段動脈瘤3個。按動脈瘤直徑大小分類：＜5 mm的動脈瘤32個，5～10 mm的動脈瘤27個，11～20 mm的動脈瘤6個，＞20 mm的動脈瘤6個。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉下行血管內介入治療。未破裂動脈瘤患者術前服用硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）雙聯(lián)抗血小板至少3 d，破裂動脈瘤患者術前未給予抗血小板藥物。術中支架打開時給予替羅非班注射液（0.1 ml/kg）靜脈推注（3 min內團注），同時給予4～6 ml/h靜脈泵入并逐步減量，術后與雙聯(lián)抗血小板藥物交替應用48 h后停用，術中靜脈推注肝素抗凝（40 U/kg，超1 h的追加半數(shù)劑量），控制患者活化凝血時間為150～200 s。常規(guī)股動脈穿刺置6F或8F動脈鞘，6F或8F導引導管（血管迂曲過度患者，使用6F Navien中間導管），行三維DSA成像，選取工作角度并測量動脈瘤瘤體、瘤頸及載瘤動脈寬度，以選擇合適的彈簧圈和支架，應用Traxcess 14（MicroVention，USA）、Synchro 14（Stryker，USA）微導絲，Headway 17、Headway 21（MicroVention，USA）微導管，Echelon-10（EV3，USA）栓塞微導管。微導絲導引下先將支架微導管（Headway）送入載瘤動脈遠端，再將微導管送入動脈瘤腔內，根據(jù)載瘤動脈寬度、瘤頸及瘤體大小綜合分析，分別采用“壓縮支架”、“燈籠”技術，或平直緩慢釋放支架覆蓋部分、大部分或全部動脈瘤頸，選用合適彈簧圈成籃、填塞、收尾。術后常規(guī)行Vaso CT檢查判斷支架的貼壁性及支架在血管內的展開情況。術后給予破裂組動脈瘤硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療兩個月，給予未破裂組雙聯(lián)抗血小板3個月，再單獨服用阿司匹林（100 mg/d）1年。

1.3 LVIS支架的選擇 采用LVIS D版（MicroVention，USA），載瘤動脈直徑≤2.5 mm采用LVIS Jr支架，2.5 mm＜載瘤動脈直徑≤3.5 mm選擇3.5 mm支架，3.5 mm＜載瘤動脈直徑≤4.5 mm選擇4.5 mm支架，4.5 mm＜載瘤動脈直徑≤5.5 mm選擇5.5 mm支架。支架導管采用配套的Headway 21或Headway 17微導管。

2 結果

所有患者動脈瘤栓塞操作均成功完成，顱內血管共置入72枚LVIS支架，術中血栓形成4例（5.6%），支架打開不全4例（5.6%）。根據(jù)改良Raymond分級對動脈瘤栓塞程度進行評價。71例顱內動脈瘤患者中，前循環(huán)動脈瘤56個（78.9%），后循環(huán)動脈瘤15個（21.1%），栓塞后即刻改良Raymond分級：1級39個，2級13個，3a級11個，3b級8個，1級栓塞率54.9%；破裂動脈瘤1級栓塞14個，1級栓塞率70%，未破裂動脈瘤1級栓塞25個，1級栓塞率49%；前循環(huán)動脈瘤1級栓塞33個，1級栓塞率58.9%，后循環(huán)動脈瘤1級栓塞6個，1級栓塞率40%。

半年后DSA復查29例（40.8%），其中改良Raymond分級改善7個，占所有2級、3級動脈瘤（32個）的40.6%（3b級→1級4個，3a級→1級1個，2級→1級2個），變差2例（2級→3a級1個，2級→3b級1個）。

在本組病例中，術中發(fā)生血栓事件共4例，占5.6%，經(jīng)術中應用鹽酸替羅非班注射液全部實現(xiàn)再通；術中支架置入后載瘤動脈閉塞1例，經(jīng)再次支架置入后再通；在本組病例中術中支架展開不良4例；在所有復查造影的病例中發(fā)現(xiàn)載瘤動脈狹窄2例（圖1）。

3 討論

圖1 2例典型病例的數(shù)字減影血管造影

顱內動脈瘤按破裂與否可分為破裂動脈瘤和未破裂動脈瘤。治療動脈瘤的方法主要有開顱手術和血管內栓塞治療，而兩種術式各有優(yōu)缺點。近年來，隨著介入診治技術的發(fā)展和介入材料的更新，微創(chuàng)血管內治療已經(jīng)在顱內動脈瘤的治療方法中占據(jù)越來越高的比例，因創(chuàng)傷小、風險相對較小，得到了越來越多患者的選擇[6]。但寬頸、夾層及巨大動脈瘤仍讓神經(jīng)介入醫(yī)生感到棘手。2002年以來首次將顱內自膨支架用于顱內動脈瘤的治療[7]，支架輔助動脈瘤栓塞已經(jīng)成為顱內動脈瘤一種安全有效的治療方式。最早的顱內自膨支架Neuroform是激光雕刻的開環(huán)設計，之后出現(xiàn)了激光雕刻的閉環(huán)設計支架Enterprise和Solitaire支架，也出現(xiàn)了連續(xù)編織的Leo支架[8]。有了支架網(wǎng)孔結構對動脈瘤頸的覆蓋及支撐，使得瘤腔內的彈簧圈被限制凸入載瘤動脈，既保證載瘤動脈通暢，又使動脈瘤栓塞致密。動脈瘤腔內血流動力學因使用支架后發(fā)生改變，瘤腔內血栓更容易形成，同時支架自身的支撐力給載瘤動脈與動脈瘤之間的血流角度帶來了變化，從血流動力學方面可以有效地防止動脈瘤的復發(fā)，促進瘤頸的愈合。雖然顱內支架已經(jīng)經(jīng)過數(shù)代的進化演變，但對于這些支架的安全性及有效性的長期研究數(shù)據(jù)目前依然不足。

LVIS及LVISJr支架是2014年批準上市的應用于顱內動脈瘤支架輔助栓塞治療的第三代閉環(huán)式支架，是一種自膨式鎳鈦材質支架，美國Microvention公司生產(chǎn)，由復合式單根金屬絲編織閉環(huán)設計，具有激光雕刻閉環(huán)系統(tǒng)使用方便及激光雕刻開環(huán)系統(tǒng)良好的貼壁性特點，可以更好地貼壁，適應血管的彎曲。此款支架為單根金屬絲編織的可滑動網(wǎng)狀結構，網(wǎng)孔直徑1 mm，可以實現(xiàn)良好的通過性。本組病例所有支架均順利到位，展現(xiàn)了本款支架良好的輸送性能。末端的標記不透射線，還有螺旋絲2根，實現(xiàn)支架的整體可視，便于判斷術中支架的展開情況。在本中心，所有支架輔助動脈瘤栓塞術后均行Vaso CT檢查，可以更加清楚地顯示支架的展開及貼壁情況。而且LVIS Jr支架可經(jīng)較細的0.017 inch直徑的微導管輸送，便于到達大腦中動脈分叉部及大腦前動脈A3段等位置。此款支架最大的優(yōu)點是較高的金屬覆蓋率，可達20%～23%，較前兩代支架有了明顯的提高，即便LVIS Jr支架金屬覆蓋率亦可達到17%左右。較高的金屬覆蓋率可以促進動脈瘤頸的愈合，動脈瘤腔內血栓的形成。即使栓塞術后即刻造影并沒有致密填塞，在術后復查的病例中，大部分患者的動脈瘤分級可得到改善。David Fiorella等[9]報道在術后即刻造影改良Raymond分級1級栓塞率僅為17%，而半年后復查血管造影1級栓塞率可達到75%；而Young Dae Cho等[10]報道在半年后復查血管造影時1級栓塞率可達到92.6%；據(jù)Jun Wang等[11]報道，南卡羅萊納州醫(yī)院術后即刻造影改良Raymond分級1級栓塞率為47.9%，而復查血管造影1級栓塞率可達到81.7%。在本組病例中栓塞完即刻血管造影改良Raymond分級1級栓塞率為54.9%（39/71）其中前循環(huán)動脈瘤58.9%，后循環(huán)40%，但是在術后半年復查血管造影的病例中，仍有40.6%的病例改良Raymond分級得到改善，較前兩代支架明顯升高。而級別變差者僅占6.8%（2/29）。在本組病例后循環(huán)動脈瘤的1級栓塞率較低，只有40.0%，在本組病例中后循環(huán)動脈瘤15個，其中夾層動脈瘤12個，而病變血管多累及小腦后下動脈及脊髓前動脈，故術中即刻完成致密栓塞較為困難。較高的金屬覆蓋率亦可引起載瘤動脈的狹窄，在本組復查病例中，載瘤動脈再狹窄占6.8%（2/29），較前顱內支架升高（4.7%）[11]，可能與此款支架的高金屬覆蓋率有關。

本研究中，術中發(fā)生血栓事件共4例占5.6%，而據(jù)Young Dae Cho及M M?hlenbruch等[10，12]報道，在應用LVIS支架時觀察到的血栓事件分別為9%和7.4%。LVIS支架具有較高的金屬覆蓋率，在支架的置入及釋放過程中可以引起血管內皮的損傷，啟動凝血酶原系統(tǒng)，血小板聚集于內皮細胞表面與暴露的膠原蛋白相結合，導致一系列的反應致血栓形成，本研究術中給予替羅非班治療，均成功實現(xiàn)血管再通，術后無并發(fā)癥產(chǎn)生。

本研究術中出現(xiàn)支架展開不良4例，占5.6%，其中1例術中受彈簧圈擠壓致支架展開不良，載瘤動脈閉塞，經(jīng)支架內再次置入1枚Solitarire 6/20 mm支架（EV3，USA）后血管再通，改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級3級。進一步分析載瘤動脈特點，發(fā)現(xiàn)3例血管扭曲角度大，而其中3例合并近端狹窄?？紤]可能與此款支架的編織型設計有關，故LVIS支架在大角度扭曲合并狹窄的血管中應用需要進一步研究。

綜上所述，LVIS支架在顱內支架輔助動脈栓塞術中的應用是安全有效的，但術中血栓事件及術后載瘤動脈再狹窄亦應引起重視。本研究病例數(shù)較少，為觀察性研究，隨訪時間較短，仍需進一步觀察其長期有效性和安全性。在今后的研究中希望能采用隨機對照的方法研究LVIS支架的安全性和有效性。

【點睛】本研究真實、詳細、客觀地描述了LVIS支架在動脈瘤輔助栓塞術中應用的安全性及有效性。