他汀那么多，有啥不一樣

□首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副主任藥師 王海蓮

在咨詢室里經(jīng)常有患者問(wèn)我，為什么血脂高的不多，可醫(yī)生卻讓我吃他?。克》N類那么多，到底有啥不一樣？今天我就來(lái)詳細(xì)解釋一下。

病情不一樣，調(diào)脂目標(biāo)不一樣

有人看化驗(yàn)單上的低密度脂蛋白值在標(biāo)定的范圍內(nèi)，就不想再吃他汀，答案是“不可以”。調(diào)脂是否達(dá)標(biāo)要看所患的疾病以及是否有危險(xiǎn)因素。如果沒(méi)有達(dá)標(biāo)就需要采用更強(qiáng)效的他汀來(lái)調(diào)脂。如：

*有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；或者有糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素

調(diào)脂目標(biāo)：低密度脂蛋白值應(yīng)＜1.8mmol/L。

*糖尿?。换蛘呗阅I?。?或4期）；或者高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素

調(diào)脂目標(biāo)：低密度脂蛋白值應(yīng)＜2.6mmol/L。

*高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素

調(diào)脂目標(biāo)：低密度脂蛋白值應(yīng)＜3.4mmol/L。

所謂危險(xiǎn)因素，指的是年齡男性≥45歲，女性≥55歲；吸煙；高密度脂蛋白＜1.04mmol/L；肥胖；早發(fā)缺血性心血管家族史。

提示：請(qǐng)不必過(guò)分擔(dān)心低密度脂蛋白值太低。因?yàn)閷?duì)于一些極高危的患者，如冠心病或糖尿病+高血壓的患者，是需要將調(diào)脂目標(biāo)降到1.8mmol/L以下。

不同他汀作用有區(qū)別

他汀藥物種類較多，現(xiàn)今市面上銷售的包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，還有中成藥血脂康（里面的主要成分是紅曲，其能產(chǎn)生洛伐他汀而起到調(diào)節(jié)血脂的作用）。這些他汀的作用有何區(qū)別呢？臨床實(shí)踐表明，它們之間的不同在于用藥后的反應(yīng)不同。

1.對(duì)血糖的影響

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有類似的對(duì)血糖調(diào)控的不良影響，而匹伐他汀和普伐他汀對(duì)血糖調(diào)節(jié)具有較中性的作用。

提示：匹伐他汀和普伐他汀對(duì)血糖影響小，更適合于糖尿病患者。不過(guò)，用藥時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖值，還要監(jiān)測(cè)血脂是否達(dá)標(biāo)。

2.對(duì)肌肉痛的影響

研究發(fā)現(xiàn)不同他汀類藥物導(dǎo)致肌肉損傷的能力不同。在研究報(bào)告中，氟伐他汀和普伐他汀的肌病風(fēng)險(xiǎn)似乎最低。其他種類的他汀引起肌病風(fēng)險(xiǎn)大一些。

提示：若有肌肉疼痛，可換用氟伐他汀和普伐他汀。用藥時(shí)，要定期監(jiān)測(cè)CK（肌酸激酶），以了解是否對(duì)肌肉造成損傷。

3.對(duì)肝功的影響

他汀類藥物本身可引起肝功能受損，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，常見(jiàn)于開(kāi)始用藥或增大劑量的12周內(nèi)，且呈劑量依賴性；不過(guò)，極少引起肝衰竭。

提示：如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＜100U/L，同時(shí)總膽紅素正常，可觀察，無(wú)需調(diào)整他汀劑量；如ALT或AST為100～120U/L時(shí)，可減量；如ALT或AST≥120U/L 時(shí)，應(yīng)停藥；當(dāng) ALT 恢復(fù)正常，可酌情再次加量或換藥。

4.對(duì)腎功能的影響

《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)（2017年修訂版）》指出，在慢性腎病1～2期（腎損傷或腎功能輕度降低），他汀類藥物的使用無(wú)須減量；在慢性腎病3期（腎功能輕中度或中重度降低），除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無(wú)須減量；進(jìn)展到慢性腎病4期（腎功能重度降低），阿托伐他汀可無(wú)須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)限制使用；到了慢性腎病5期（腎衰竭），透析前使用他汀治療的患者，他汀類藥物可謹(jǐn)慎續(xù)用，如不是，則不推薦在此期起始他汀治療。

慢性腎臟病分期 1～2期 3期 4期 5期阿托伐他汀 無(wú)須減量 無(wú)須減量 無(wú)須減量 限制使用辛伐他汀 無(wú)須減量 無(wú)須減量 減量使用 限制使用氟伐他汀 無(wú)須減量 無(wú)須減量 限制使用 限制使用瑞舒伐他汀 無(wú)須減量 無(wú)須減量 限制使用 限制使用普伐他汀 無(wú)須減量 限制使用 限制使用 限制使用

提示：阿托伐他汀可用于慢性腎病1～4期且無(wú)須減量，對(duì)腎功能的損傷是最小的。而普伐他汀只能用于慢性腎病1～2期。對(duì)于慢性腎病患者，要定期監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮水平，以評(píng)估腎病進(jìn)展情況。

5.調(diào)脂強(qiáng)度不同

調(diào)脂效果最強(qiáng)的是瑞舒伐他汀。要想達(dá)到同樣的調(diào)脂幅度，每種他汀服藥的劑量也是不同的。如要將低密度脂蛋白幅度降低41%，阿托伐他汀20mg（毫克）=匹伐他汀4mg=洛伐他汀80mg=普伐他汀80mg=瑞舒伐他汀5mg=辛伐他汀40mg。

6.服藥時(shí)間不同

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀每日固定時(shí)間服用1次，早上或晚上睡前服用均可。

氟伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀宜在每日晚上睡前服用。

7.藥物相互作用不同

辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通過(guò)肝臟CYP3A4代謝酶來(lái)代謝，容易和很多藥物發(fā)生相互作用。氟伐他汀則主要受到CYP2C9的影響，與CYP2C9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)升高。也有部分他汀類藥物不受CYP系統(tǒng)影響，如匹伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀等。

提示：辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀容易和其他一些藥物發(fā)生相互影響，在用藥時(shí)避免合用以減少不良反應(yīng)出現(xiàn)。若必須選擇有相互作用的其他藥物進(jìn)行疾病治療，可以用匹伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀來(lái)代替。