郭躍進(jìn),曹 博
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可有效緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,已成為骨科最成功的手術(shù)方式之一。隨著社會(huì)老齡化,因終末期膝關(guān)節(jié)疾病選擇TKA的老年患者越來(lái)越多。但TKA是發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)的重要高危因素,發(fā)生率為50%~60%[1],可導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡[2],早期預(yù)防可以降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)注重療效方案的社會(huì)效益,基層醫(yī)院早期預(yù)防TKA后DVT的方案應(yīng)從成本、治療效果及患者的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等方面綜合考慮,成本最合理、效果最好、安全性最佳的方案是基層醫(yī)院的最佳方案[3]。筆者對(duì)利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液對(duì)老年TKR后DVT的預(yù)防效果及其在基層醫(yī)院的治療成本/效果比進(jìn)行研究。
1.1 病例資料 選取2013年10月~2017年10月筆者診治TKA患者51例,按入院時(shí)間段分為對(duì)照組26例、觀察組25例。對(duì)照組入院時(shí)間為2013年10月~2015年11月,男、女分別12例、14例,年齡 62~74(67.25±7.28)歲;觀察組入院時(shí)間為 2015年12月~2017年10月,男、女分別13例、12例,年齡 62~76(69.22±6.12)歲。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?;颊呔押炇鹬橥鈺?shū),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 所有患者均由同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),均行TKA。采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉,經(jīng)膝關(guān)節(jié)前方正中入路,順利完成手術(shù),術(shù)后常規(guī)抗感染。對(duì)照組在術(shù)后6 h口服利伐沙班(Bayer Pharma AG, 國(guó)藥準(zhǔn)字 H20140132),10 mg/次,1 次/d,1 個(gè)療程共7 d,連續(xù)使用14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20010100,2 ml/支)6 ml+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注,1次/d,1個(gè)療程共7 d,連續(xù)使用14 d。
1.3 觀察指標(biāo) (1)內(nèi)皮素(ET)和血栓素B2(TXB2)水平:分別于術(shù)前和術(shù)后24 h、7 d和14 d,取患者空腹靜脈血5 ml,采用放射免疫分析法測(cè)定ET和TXB2水平。試劑盒購(gòu)自北京東亞免疫技術(shù)研究所,采用FJ-2003/50型γ免疫技術(shù)儀 (西安二六二廠)。(2)DVT:觀察患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)下肢疼痛、明顯腫脹、靜脈曲張等情況,并行下肢血管彩色超聲,以明確是否發(fā)生DVT。DVT預(yù)防有效率=(1-DVT發(fā)生率)×100%。(3)治療成本/效果比:利伐沙班:83.8 元/片,用量為1片/d,治療成本為83.8元/d;疏血通注射液:35 元/支(2 ml),用量為 6 ml/d,治療成本為 105 元/d。治療成本/效果比=成本/效果(DVT預(yù)防有效率)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例和%表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以±s表示,行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組ET和TXB2比較 兩組ET和TXB2水平均在術(shù)后24 h顯著升高,此后開(kāi)始回落,到術(shù)后14 d時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平。在術(shù)前和術(shù)后14 d,兩組ET和TXB2水平無(wú)明顯差異(P>0.05),但在術(shù)后24 h和術(shù)后7 d,對(duì)照組明顯高于觀察組(P<0.05),見(jiàn)表1。
2.2 兩組DVT發(fā)生率比較 術(shù)后1個(gè)月內(nèi),對(duì)照組發(fā)生DVT 6例,發(fā)生率為23.08%;觀察組發(fā)生DVT 1例,發(fā)生率為4.00%,觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 兩組治療成本/效果比比較 觀察組治療成本為(83.8+105)×14=2643.2 元,治療成本/效果比為2753.33;對(duì)照組治療成本為83.8×14=1173.2元,治療成本/效果比為1525.22,觀察組治療成本/效果比高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2兩組治療成本/效果比比較
利伐沙班是臨床常用抗凝藥,可阻斷Xa因子活性位點(diǎn),阻止凝血過(guò)程中的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4]。研究發(fā)現(xiàn),利伐沙班對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防效果優(yōu)于低分子肝素[5]。疏血通注射液的成分主要提取自水蛭、地龍,有活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)表明,疏血通注射液具有抗凝、溶栓和抗血栓的作用,主要用于血栓的預(yù)防和治療。研究表明,疏血通聯(lián)合低分子肝素可有效治療下肢DVT[6]。因此,筆者對(duì)利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液對(duì)老年TKR后DVT的預(yù)防效果進(jìn)行研究。由于利伐沙班和疏血通注射液均未列入新農(nóng)合目錄,而基層醫(yī)院新農(nóng)合患者占比較大,需自費(fèi)治療,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,應(yīng)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行分析,所以筆者還對(duì)聯(lián)合用藥的治療成本/效果比進(jìn)行了分析。
表1兩組ET和TXB2水平比較
ET是血管活性多肽,有收縮血管之功效,患者血管內(nèi)皮損傷后,ET水平升高,導(dǎo)致靜脈血流緩慢,引起靜脈血栓形成[7]。血小板產(chǎn)生的TXA2有收縮血管、促進(jìn)血小板聚集的作用,但不穩(wěn)定,生成后即轉(zhuǎn)化為T(mén)XB2,可通過(guò)測(cè)量TXB2反映TXA2水平。同時(shí),TXB2還可以抑制前列環(huán)素的合成與分泌,而前列環(huán)素有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用,進(jìn)一步加快血栓形成[8]。本研究結(jié)果顯示,兩組ET和TXB2水平均在術(shù)后24 h顯著升高,此后開(kāi)始回落,到術(shù)后14 d時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平,但在術(shù)后24 h和術(shù)后7 d,對(duì)照組明顯高于觀察組(P<0.05)。說(shuō)明加用疏血通注射液可更顯著地降低ET和TXB2水平,有利于防止血栓形成。且對(duì)照組DVT發(fā)生率明顯高于觀察組,證實(shí)利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液可顯著降低TKA后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn),可能與其能夠顯著降低患者的ET和TXB2水平有關(guān)。
治療經(jīng)濟(jì)成本包括直接成本、間接成本和穩(wěn)定成本,其中直接成本包括藥物治療或其他治療消耗的資源,如藥物成本、檢查成本、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等[9]。本研究患者檢查、化驗(yàn)和治療方法相同,因此,只針對(duì)藥物治療成本進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,觀察組的治療成本/效果比高于對(duì)照組。在預(yù)防效果方面,利伐沙班聯(lián)合疏血通注射與單用利伐沙班相比預(yù)防DVT發(fā)生的效果更好,但在治療成本/效果比方面,聯(lián)合用藥的經(jīng)濟(jì)性欠佳。
綜上所述,利伐沙班聯(lián)合疏血通注射液可顯著降低TKA后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn),可能與降低ET和TXB2水平有關(guān)。但聯(lián)合用藥的治療成本/效果比較高,在基層醫(yī)院的應(yīng)用需考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。