老年糖尿病患者合并高脂血癥的社區(qū)診治體會

陸宏梅

[摘要] 目的 探討社區(qū)診治老年糖尿病合并高脂血癥的臨床效果。方法 隨機(jī)從2010年1月—2017年12月秣陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化管理的糖尿病患者中擇取60例老年糖尿病合并高脂血癥患者為研究對象，全部患者均予以社區(qū)診治，包括藥物治療、飲食治療、運動指導(dǎo)、健康教育等，對比觀察治療前后患者血糖、血脂改善情況。結(jié)果 患者治療后血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c和血脂指標(biāo)TC、TG均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），達(dá)標(biāo)率依次為85.0%、56.67%、65.0%、71.67%、63.33%。結(jié)論 社區(qū)診治老年糖尿病合并高脂血癥患者可獲得較理想的控糖、降脂效果，對改善患者預(yù)后、提高生命質(zhì)量具有積極意義，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；高血脂；老年人；社區(qū)診治；治療體會

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）02（b）-0046-02

糖尿病是胰島素分泌缺陷和（或）生物作用受損導(dǎo)致的以高血糖為特征、累及身體多組織器官慢性損害的一組代謝性疾病，可引起心腦血管疾病、糖尿病腎病等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命健康[1]。高脂血癥指血漿中脂質(zhì)濃度超出正常范圍的一種全身性疾病，多見于代謝性紊亂性疾病患者，是糖尿病常見合并癥，可引起動脈硬化，增加患者心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險[2]。近年來，糖尿病社區(qū)規(guī)范化診療與管理日漸受到推廣和重視，在控制糖尿病進(jìn)展、減少糖尿病相關(guān)合并癥、并發(fā)癥方面發(fā)揮了重要意義。文章現(xiàn)以該院2010年1月—2017年12月規(guī)范化診治的老年糖尿病合并高脂血癥患者為例進(jìn)行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從秣陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化管理的糖尿病患者中擇取60例患者為研究對象。入選病例中，男33例，女27例；年齡60～79歲，平均（68.3±5.1）歲；糖尿病病程最短1年，最長20年余。合并癥：高血壓19例，冠心病11例，糖尿病視網(wǎng)膜病變8例，腦血栓3例。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲的老年患者；②2型糖尿病合并高脂血癥，經(jīng)血糖、血脂檢測明確診斷，符合WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③糖尿病規(guī)范管理，患者每月來院復(fù)查血糖、血脂，管理持續(xù)時間≥6個月；④臨床診治資料齊全；⑤依從性良好，遵醫(yī)用藥、配合隨訪；⑥知曉該研究目的并同意配合

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及功能障礙，一般條件差；②合并認(rèn)知、視聽障礙等無法配合該研究者；③中途失訪或退出，臨床資料不全；④家屬配合度不高，影響效果觀察。

1.3 方法

全部患者均建立健康檔案，實行社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理?；颊呷虢M后，具體診治方法如下。

（1）藥物治療：患者來院隨訪1次/月，檢測血糖、血脂和糖化血紅蛋白（HbA1c）。根據(jù)患者實際血糖、血脂、HbA1c測定水平為患者制定個體化降糖、降脂方案。①降糖方案：口服降糖藥物或皮下注射胰島素，口服藥物包括磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑等，根據(jù)患者病情酌情予以單藥口服或兩種及兩種以上不同種類降糖藥物聯(lián)合使用，具體給藥方案及劑量根據(jù)患者來院血糖測定結(jié)果而定；對于胰島素注射患者，為其制定合理劑量，指導(dǎo)患者正確注射方法，血糖控制仍不佳者，則考慮聯(lián)合口服降糖藥物治療，以達(dá)到理想血糖水平。②降脂方案：對于飲食干預(yù)無明顯效果者，予以辛伐他汀，初始劑量5 mg，1次/d，晚間頓服，以后根據(jù)患者來院血脂及肝功能測定結(jié)果調(diào)整給藥劑量，一般10 mg/d，酌情加減，最高日劑量40 mg。

（2）飲食治療：患者來院復(fù)診期間，詢問患者日常飲食情況，糾正患者不良飲食行為，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，以促進(jìn)日常飲食結(jié)構(gòu)合理化，更好的配合藥物降糖、降脂治療?；颊唢嬍晨傮w遵循低熱量、低脂肪、低膽固醇、高纖維素的“四低一高”原則，同時科學(xué)攝入蛋白質(zhì)和碳水化合物。囑患者堅持飲食多樣性，低鹽低油烹飪，日常遵循少食多餐原則，忌暴飲暴食。日常多食粗制米面雜糧和新鮮蔬菜，適度進(jìn)食水果，戒煙、限酒，不食或限食精致糕點、糖果、含糖飲料及高膽固醇食物等。

（3）運動指導(dǎo)：患者來院復(fù)診期間，詢問患者近期運動情況、身體合并疾病等，結(jié)合實際為患者制定個體化運動治療方案，以改善患者機(jī)體代謝，增強(qiáng)藥物治療敏感性。運動方案內(nèi)容、強(qiáng)度及時間等依據(jù)患者體質(zhì)及耐受具體而定，包括散步、快走、慢跑、打拳、做操、跳舞等。運動以循序漸進(jìn)和量力而行為原則，運動時間也不宜過長，注意避開吃飯前后1 h。為保證安全，建議家屬陪同患者運動，同時囑患者隨身攜帶糖果，防止低血糖反應(yīng)。

（4）健康宣教：告知患者遵醫(yī)用藥的重要性與安全性，囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，忌隨意增減用藥劑量和頻率。告知患者用藥期間如出現(xiàn)不適，及時就診，下月按時來院復(fù)診。建議并指導(dǎo)患者在家進(jìn)行血糖監(jiān)測，可將監(jiān)測結(jié)果定期反饋，為臨床降糖治療提供參考。

1.4 觀察治療與評價標(biāo)準(zhǔn)

全部患者糖尿病規(guī)范管理均持續(xù)6個月以上。以6個月為療程單位，觀察患者治療前后血糖、血脂水平變化，統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率。觀察指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0 mmol/L和（或）2 hPG≥11.1 mmol/L。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血清TC>5.72 mmol/L和（或）TG>1.70 mmol/L。各指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[3]：FPG 3.89～6.1 mmol/L，2 hPG<7.8 mmol/L，HbA1c<7.0%，TC 2.85～5.69 mmol/L，TG 0.45～1.69 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計患者治療后血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c和血脂指標(biāo)TC、TG均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。指標(biāo)達(dá)標(biāo)率：FPG 85.0%（51/60），2 hPG 56.67%（34/60），HbA1c 65.0%（39/60），TC 71.67%（43/60），TG 63.33%（38/60）。

3 討論

糖尿病是臨床常見慢性代謝性疾病，發(fā)病與肥胖、進(jìn)食過多、體力活動少等多種不良生活飲食習(xí)休戚相關(guān)。因此，臨床治療糖尿病主張采取綜合療法，即在藥物控制血糖基礎(chǔ)上，加強(qiáng)飲食及運動管理，以及做好糖尿病自我監(jiān)測及教育[4]。

筆者自2010年于秣陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病患者起，至今已管理患者超過800例，規(guī)范管理者500余人。社區(qū)規(guī)范化診治糖尿病一方面能夠通過基線調(diào)查了解社區(qū)居住人群特點，為科學(xué)制定糖尿病診治方案提供依據(jù)，另一方面能夠在醫(yī)患之間建立起一種長期的互動過程，進(jìn)而加強(qiáng)科普教育及血糖監(jiān)測，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，強(qiáng)化血糖控制效果，故具有醫(yī)院診治糖尿病所不具備的便捷及優(yōu)勢[5]。

該研究擇取60例社區(qū)規(guī)范化診治的老年糖尿病合并高脂血癥患者進(jìn)行研究，此類患者多病程長、合并疾病多，多種風(fēng)險因素作用下，心腦血管意外發(fā)生率高，因此藥物控制血糖、血脂成為該病社區(qū)診治的關(guān)鍵。目前，臨床可用糖尿病治療藥物種類多，社區(qū)規(guī)范化診治糖尿病應(yīng)根據(jù)患年齡、血糖類型、血糖水平、有無合并疾病、有無肥胖、依從性等多種因素綜合考慮。其中，老年患者由于對低血糖耐受能力差，故比較適宜選用降糖效果溫和、服用方便的降糖藥物，盡量避免使用長效、強(qiáng)力降糖藥物[6]。另外，實際用藥過程中，應(yīng)注意藥物的劑量調(diào)整與聯(lián)合使用，以長期維持理想的控糖效果。鑒于老年人認(rèn)知功能下降，開具藥物處方時，臨床醫(yī)生應(yīng)囑患者遵醫(yī)用藥，必要時告知家屬協(xié)助老人用藥，以防止不良用藥降低治療效果，增加不良反應(yīng)，提高治療安全性[7-8]。降脂治療方面，由于血脂水平與患者飲食存在密切相關(guān)性，因此，社區(qū)診治初期，對于輕度高血脂癥患者，主張先予以非藥物療法，即通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、適當(dāng)運動等進(jìn)行干預(yù)，如效果不理想，再予以藥物治療聯(lián)合生活調(diào)理，以提高治療合理性，更好的保證患者治療安全。

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（收稿日期：2018-01-17）