醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題探究

寧秀杰

摘 要 建立更加完善的醫(yī)療管理機制和管控體系，對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步具有非常重要的時代價值和意義。醫(yī)療糾紛民事案件的鑒定工作，一定程度上決定著案件的責任認定結構和賠償數(shù)額，需要相關部門針對醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定予以合理性管控。本文旨在陳述醫(yī)療糾紛案件鑒定現(xiàn)狀，分析形成“二元化”問題的原因，闡釋醫(yī)療糾紛“二元化”處理的措施，豐富醫(yī)療糾紛案件鑒定的理論和實踐。

關鍵詞 醫(yī)療糾紛 司法鑒定 “二元化”

中圖分類號：D918 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.224

醫(yī)療、過錯、糾紛、鑒定、處理等等，是一系列相互關聯(lián)的客觀存在的社會問題或現(xiàn)象，涉及千家萬戶的權益，體現(xiàn)法律權威和社會公平。醫(yī)療糾紛司法鑒定“二元化”，指醫(yī)療損害鑒定過程中出現(xiàn)的雙軌制問題或現(xiàn)象?！岸钡拇嬖?，有其必然性，也帶來諸多不利。要想合理性解決民事糾紛，就要從醫(yī)療事業(yè)長遠發(fā)展的角度出發(fā)，妥善處理“二元化”問題。筆者結合多年司法鑒定工作實際，分析如下。

一、醫(yī)療糾紛案件鑒定現(xiàn)狀分析

近幾年，因為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定“二元化”導致的問題逐漸增多，在我國最高人民法院關于醫(yī)療事故處理發(fā)布的相關條例中規(guī)定，在法院完成民事審判工作的過程中，要結合具體申請和職權要求對醫(yī)療事故進行司法鑒定，并且交由相關的醫(yī)學會組織進行集中判定。而對于醫(yī)療事故以外的因素造成的醫(yī)療糾紛問題，則要建立相應的司法鑒定項目，合理性按照組織鑒定進行分析。簡言之，醫(yī)療糾紛處理被細化分割為醫(yī)療事故自身因素引發(fā)和醫(yī)療事故以外因素引發(fā)的兩種，這就為醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”提供了溫床?！岸碧幹媚Ｊ?，極易導致醫(yī)療糾紛問題復雜化 。

究其原因，主要是因為兩者的啟動程序、鑒定組成、鑒定環(huán)節(jié)以及相關運行方式都存在較大的差異，因為鑒定結論的采信率參數(shù)存在不同，就會導致人們對兩種鑒定方式結果認知存在疑慮。多數(shù)法官在審判過程中，依舊將醫(yī)療事故作為行政概念進行判定，但是，在實際司法實踐過程中，醫(yī)療民事侵權范圍也是存在醫(yī)療鑒定非事故和司法鑒定獲賠償?shù)囊蛩氐摹?/p>

以某沿海省會為例，在2017年進行了一次課題研究的問卷調查，對當?shù)馗骷壏ㄔ哼M行了相關問題的普查，57%的法官認為，在審理醫(yī)療糾紛民事案件的過程中，醫(yī)療事故鑒定的必要性并不大。而有33%的法官認為在訴訟案件中，要依據(jù)訴訟案件的基本情況判定利用醫(yī)療事故鑒定還是司法鑒定對案件進行審判處理。10%法官則認定在醫(yī)療糾紛中，法醫(yī)所作出的司法鑒定是最值得信任的數(shù)據(jù)和信息。結合相關數(shù)據(jù)和案件信息不難發(fā)現(xiàn)，該省內各項醫(yī)療糾紛案件的鑒定要求和鑒定要點存在差異。

二、醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”的原因

在對醫(yī)療處理發(fā)展過程進行分析的過程中，之所以會出現(xiàn)“二元化”現(xiàn)象，最重要的就是法制社會中受害者或者是家屬會借助司法路徑對醫(yī)療糾紛進行分析和判定，這是司法程序解決醫(yī)療糾紛案件在不斷發(fā)展中形成的產(chǎn)物 。

（一）醫(yī)療糾紛處理方式的轉變

在傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛處理工作中，單純的司法或者是行政手段較為常見，將行政處理作為主線，將司法處理作為輔助手段。因此，多數(shù)醫(yī)療事故處理工作還是需要借助衛(wèi)生行政部門進行管控，在追究責任時就會對醫(yī)療機構或者是從醫(yī)人員責任進行追溯，并且敦促醫(yī)療機構給予患者相應的賠償。針對醫(yī)療事故造成的醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故以外因素造成的糾紛進行判定后就能進行相應的判決，保證當事人能獲得相應的賠償。

但是，在法治建設水平不斷優(yōu)化的背景下，人們的維權意識不斷增多，且相關法律法規(guī)對當事人解決醫(yī)療糾紛選擇權給予了標注，就造成醫(yī)療糾紛案件的處理方式轉變?yōu)樗痉ㄌ幚頌橹鳎姓{解為輔助的運行體系，使得醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題逐漸形成。

（二）醫(yī)療項目鑒定機構的并存

在我國，醫(yī)學會和司法鑒定并存也為醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”創(chuàng)設了環(huán)境，在常規(guī)化工作中，醫(yī)學會主要是依據(jù)醫(yī)療事故處理條例合理性組織醫(yī)療事故技術鑒定項目，并且依據(jù)醫(yī)學會內部醫(yī)療事故技術鑒定專家組的相關判定作出最終的判斷。值得一提的是，司法鑒定機構盡管并不是專門的醫(yī)療損害鑒定機構，但是其本身具備司法鑒定的工作責任。所以，司法鑒定機構在醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛以及非醫(yī)療事故元素引起的糾紛研究方面就會出現(xiàn)不同的鑒定結果 。

（三）賠償標準二元化的結果

伴隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和進步，醫(yī)患雙方之間的博弈逐漸明顯，也導致醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題越來越突出，常規(guī)化的醫(yī)療事故賠償過程要滿足醫(yī)療事故處理條例，而非醫(yī)療事故造成的醫(yī)療糾紛則更加適用民法通則以及人身損害賠償解釋等相關法律法規(guī)。需要注意的是，不同的賠償標準也會對最后的賠償范圍和項目產(chǎn)生影響。在患者損傷后，需要進行后續(xù)治療，若是按照人身損害賠償?shù)南嚓P規(guī)定，醫(yī)療機構要對整個事件負責，不僅要補給患者康復費、整容費，也要給付護理費。而在醫(yī)療事故處理條例中，會將后續(xù)治療費用直接納入到基本醫(yī)療費用體系中。

例如，患者唐某患有咳嗽，在2017年5月進入醫(yī)院就診，醫(yī)生對其進行了輸液治療，首先輸送的是“喘定”，然后再用一個輸液管中又輸入了“利復星”，在輸液開始后唐某出現(xiàn)了意識喪失以及心跳驟停的情況，對此醫(yī)生實施了急救，但是搶救無效唐某當場死亡。針對此事唐某的親屬對醫(yī)院提出了上訴，要求醫(yī)院賠償585519.25元，當?shù)厮痉C構對其進行了醫(yī)療事故技術鑒定，鑒定認為患者并沒有心肺病歷史，其死亡的直接原因就是治療輸液過程中藥物量加重造成的不良反應，當?shù)夭块T判定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔責任比例為80%，一審判定賠償金為9萬余元，因為原告不服提出上訴，二審法院對其結果有異議進行了尸檢，結合民法通則進行了賠償金額計算，賠償金額約為43萬元。由此可見，一審判決和二審判決依據(jù)了不同的法律法規(guī)，患者獲賠數(shù)量也出現(xiàn)了明顯差異，也使得醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題日趨增多。

三、醫(yī)療糾紛“二元化”處理的措施

要想從根本上減少醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題造成的影響，相關部門要積極踐行統(tǒng)籌性較好的監(jiān)督機制和管理措施，建構更加完善的管理體系。

（一）健全管理機制管控體系

首先是有法可依：醫(yī)療糾紛是客觀存在的社會現(xiàn)象，其司法鑒定具有法律效力，為保證鑒定結果的公平公正，必須有完備的法律體系為依托。其次是有法必依：鑒定機構及人員、鑒定內容及方法、鑒定結果及執(zhí)行等，都依法辦事，才可體現(xiàn)司法鑒定的權威性公平性。再次是執(zhí)法必嚴：不論是鑒定機構第三方，還是糾紛當事人，都需嚴格按照司法解釋辦事;醫(yī)療機構不能凌駕于法律之上，患者及家屬也不能用各種“醫(yī)鬧”去干擾司法鑒定。最后是違法必究：各方主體、鑒定適用法律條款、鑒定程序結果方法等，只要有違司法公平，都必須得到懲處和糾正，回歸法律公平。

（二）完善醫(yī)療鑒定法律程序

在對管理流程和管控機制進行統(tǒng)籌分析的基礎上，要合理性完善鑒定流程，不僅要明確鑒定材料的審查工作，也要構建更加系統(tǒng)化的鑒定過程監(jiān)督機制。一方面，相關部門要對鑒定材料的真?zhèn)斡枰越y(tǒng)籌審查，從根本上保證材料的真實性以及可信度，確保審查主體能對鑒定材料的真實性負責，一定程度上提高醫(yī)療糾紛管理效果和控制水平。并且，針對雙方存在異議的問題，要落實管理效果，為后續(xù)鑒定證據(jù)的收集和管控提供保障，真正發(fā)揮鑒定材料的實際價值和應用意義。另一方面，要建構更加系統(tǒng)化的鑒定監(jiān)督體系，結合鑒定制度構建完整的管理模型和管控流程，確保主審法官以及律師等都能針對具體問題建構更加貼合實際需求的監(jiān)督機制，保證關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督效果符合預期，也為醫(yī)療損害鑒定的公平性和合理性發(fā)展提供保障，確保鑒定意見能滿足實際需求。

（三）優(yōu)化鑒定體系的協(xié)同性

在實際工作體系建立的過程中，為了從根本上提升司法公正性，維護鑒定結果的技術價值，相關部門要積極落實醫(yī)療事故技術鑒定體系的轉型工作，完善臨床診療鑒定效果，要維護醫(yī)療損害賠償?shù)牧⒎ńy(tǒng)一性，對具體問題具體分析，并且完善責任監(jiān)督體系 。也就是說，要想從根本上解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”的問題，就要明確醫(yī)療管理機制的特殊性，并且構建更加和諧化的管控措施，保證司法公正，要將醫(yī)療過錯和因果關系鑒定結合在一起，能完善醫(yī)療事故鑒定以及診療技術鑒定等項目的基本水平。

（四）固化醫(yī)療糾紛鑒定內容

在醫(yī)療糾紛鑒定過程中，要想合理性減少醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，就要對醫(yī)療損害鑒定的內容進行綜合處理，確保能落實更加系統(tǒng)化的管理流程。其一是要圍繞法院或者是當事人申請的具體項目予以統(tǒng)籌鑒定，合理性落實分析機制和說明機制，能針對具體意見提出具體的行為分析。尤其是醫(yī)療過失行為，要和患者人身傷害后果之間的因果關系進行判定，并且也要對患者人身傷害后的傷殘等級、產(chǎn)生的作用等展開深度建構，確保醫(yī)療損害結果能在其中發(fā)揮重要的作用。其二是相關部門要對醫(yī)療損害的鑒定內容進行動態(tài)化管理，實施新的鑒定業(yè)務，要結合醫(yī)療水平判定相關問題。目前，醫(yī)學會已經(jīng)開始逐步開展新的鑒定工作，主要包括判定醫(yī)療水平、醫(yī)療行為和診療治療項目的匹配度、行為責任、醫(yī)療行為的過度程度等，并且要將患者除了身體受損外的精神損害列為鑒定項目。其三是要進一步明確傷殘等級鑒定標準，并且結合醫(yī)療事故分級標準的具體要求，合理性完善鑒定制度的等級分析，保證醫(yī)療損害鑒定制度能在工作中發(fā)揮實際價值。

（五）明確鑒定機構責權利

在醫(yī)療機構針對相關問題進行統(tǒng)籌管理的過程中，要保證醫(yī)療鑒定機構的中立化，結合實際情況和鑒定規(guī)定要求，完善管理流程和人員管控效果。從醫(yī)學實踐層面分析，要積極落實人員分析，并且保證專家?guī)旖⒌臅r效性和整體水平。專家組中，要確?？颇康耐暾?，也要對專家醫(yī)學知識以及臨床經(jīng)驗予以管控，要由司法行政機關予以統(tǒng)籌管理，合理性減少鑒定機構和衛(wèi)生行政部門的聯(lián)系，確保醫(yī)療損害可以是醫(yī)學會進行統(tǒng)籌負責和管理，醫(yī)學會要推薦相應的鑒定人員，不僅要具備相應的鑒定資質，也要能有效履行自身的職責。

除此之外，地區(qū)要設定鑒定專家組，保證其具有較好的業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平，且需要法醫(yī)人才和法律專業(yè)人才，利用定期培訓和考核集中提高鑒定工作的整體水平，為后續(xù)管理工作效果優(yōu)化升級奠定基礎，也能夠促進醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”得以緩解。

四、結語

總而言之，為了全面解決醫(yī)療糾紛鑒定“二元化”問題，相關部門要積極建構更加系統(tǒng)化的管控機制和管理流程，從全局角度分析具體問題，保證司法鑒定工作能發(fā)揮其實際價值，完善鑒定效果和鑒定水平，整合新型責任監(jiān)督機制，為我國醫(yī)療糾紛問題處理水平的全面升級奠定基礎。

注釋：

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劉鑫、馬千惠.醫(yī)療損害鑒定面臨的挑戰(zhàn)與對策.中國法醫(yī)學雜志.2018，33（1）.1-5.