自動乳腺全容積成像結(jié)合超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類診斷常規(guī)超聲征象不典型的乳腺癌

李可基，龔業(yè)瓊，申俊玲，吳曉莉，戴 興，賴 萍

(攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617067)

目前臨床常用的乳腺超聲檢查對大部分惡性征象典型的乳腺癌具有較高診斷價值[1]，但一些病灶較小或超聲征象不典型的早期乳腺癌易被常規(guī)超聲診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類3類及4A類而造成漏診或誤診，且臨床對此類腫塊的處理多以隨訪觀察為主，易延誤治療時機。自動乳腺全容積成像(automated breast volume scanner， ABVS)對鑒別乳腺腫塊良惡性具有重要價值[2]。本研究將ABVS冠狀位圖像信息作為調(diào)整BI-RADS分類的參考因素，分析ABVS結(jié)合BI-RADS分類對常規(guī)超聲惡性征象不典型乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2017年10月經(jīng)我院常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類及4A類的乳腺腫塊患者832例(共876個乳腺腫塊)，均為女性，年齡 15～78歲，平均(37.0±13.6)歲；均于我院接受乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)前均于常規(guī)超聲掃查后接受ABVS掃查，術(shù)后均獲病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲 采用Hitachi Hi Vision AVIUS彩色超聲診斷儀，L74M淺表探頭，頻率 5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露乳腺。常規(guī)掃查乳腺，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后觀察腫塊形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無鈣化、血流情況，并行彈性成像獲取腫塊的彈性評分。

1.2.2 ABVS 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，配備乳腺自動容積成像系統(tǒng)，14L5BV探頭，頻率 5～14 MHz。掃查時將容積探頭與乳腺表面貼合，行內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位及前后位掃查。

1.3 圖像分析 將常規(guī)超聲及ABVS圖像數(shù)據(jù)均傳至東軟PACS圖文報告系統(tǒng)(版本5.0)。由2名超聲醫(yī)師分別獨立分析圖像，其中1名醫(yī)師對常規(guī)超聲圖像進行BI-RADS分類，另1名醫(yī)師結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點對常規(guī)超聲BI-RADS分類做出適當調(diào)整。調(diào)整方案：①如ABVS發(fā)現(xiàn)腫塊周圍呈典型“火山口”征[3]，則修正BI-RADS分類為4C類；②如ABVS發(fā)現(xiàn)腫塊邊緣不局限(出現(xiàn)模糊、成角、細分葉或毛刺)，則將常規(guī)超聲BI-RADS分類上調(diào)一級，如腫塊邊緣局限則維持原分類不變。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗比較常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類、4A類腫塊與結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點調(diào)整后為3類、4A類腫塊中病理證實為惡性者所占比例的差異。將BI-RADS分類≥4B類腫塊診斷為惡性，以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，采用四格表法計算ABVS結(jié)合BI-RADS分類診斷乳腺惡性腫塊的敏感度、特異度及準確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

876個乳腺腫塊，經(jīng)術(shù)后病理證實為惡性腫塊59個，包括浸潤性導管癌23個、浸潤性小葉癌16個、導管原位癌8個、小葉原位癌5個、黏液癌4個、淋巴瘤1個、惡性葉狀腫瘤2個；良性腫塊817個，包括纖維腺瘤497個、導管內(nèi)乳頭狀瘤16個、良性葉狀腫瘤9個、乳腺增生癥291個、硬化性腺病4個。

876個乳腺腫塊中，常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類558個，其中24個腫塊病理證實為惡性，惡性率4.30%(24/558)；4A類318個，其中35個腫塊病理證實為惡性，惡性率11.01%(35/318)。

結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點調(diào)整后，BI-RADS分類為3類腫塊455個，其中惡性腫塊3個，惡性率0.66%(3/455)；4A類腫塊176個，其中惡性腫塊8個，惡性率4.55%(8/176)；4B類腫塊218個，其中惡性腫塊31個，惡性率14.22%(31/218)；4C類腫塊27個,其中惡性腫塊17個，惡性率62.96%(17/27)。

圖1 患者女，39歲，右側(cè)乳腺浸潤性導管癌 A.常規(guī)超聲僅見右側(cè)乳腺12點鐘方向形態(tài)稍不規(guī)則的弱回聲腫塊，周邊并未出現(xiàn)典型“蟹足樣”征象，常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類； B.ABVS冠狀位圖像顯示右側(cè)乳腺12點鐘方向弱回聲腫塊周邊出現(xiàn)數(shù)條毛刺，呈典型“火山口”征，將BI-RADS分類調(diào)整為4C類

圖2 患者女，53歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤 A.常規(guī)超聲可見左側(cè)乳腺3點鐘方向形態(tài)不規(guī)則的弱回聲腫塊，邊界欠清，常規(guī)超聲BI-RADS分類為4A類； B.ABVS冠狀位圖像顯示左側(cè)乳腺3點鐘方向一弱回聲，腫塊形態(tài)欠規(guī)則，邊緣光整，周邊呈淺分葉狀，未見明顯毛刺及糾結(jié)征象，將BI-RADS分類調(diào)整為3類

ABVS發(fā)現(xiàn)27個腫塊(常規(guī)超聲BI-RADS分類3類15個，4A類12個)ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣出現(xiàn)多條毛刺狀弱回聲，放射狀向周圍生長，呈典型“火山口”征，將BI-RADS分類上升為4C類(圖1)，病理證實其中17個腫塊為惡性，包括導管內(nèi)原位癌8個、小葉原位癌5個、浸潤性導管癌4個。17個惡性腫塊中，14個腫塊直徑<1.0 cm，最小者僅0.4 cm。 33個常規(guī)超聲分為4A類的腫塊ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣光整，周邊略成大分葉狀，未見明顯毛刺及糾結(jié)征象，將BI-RADS分類降為3類(圖2)，術(shù)后病理證實均為良性。

結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點進行調(diào)整后，BI-RADS分類為3類、4A類腫塊的惡性率明顯低于常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類、4A類腫塊(χ2=11.447、5.951，P=0.001、0.015)。ABVS結(jié)合BI-RADS分類診斷惡性腫塊的敏感度為81.36%(48/59)、75.89%(620/817)及76.26%(668/876)。

3 討論

2013版BI-RADS分類(2013-V5，2ndUS/MRI)[4]中細化了對于4類病變的診斷標準，并給出了對每類病變的處理意見。對于常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類及4A類的乳腺腫塊，因其惡性率低，臨床處理以觀察、復診為主[4]。本研究對此類腫塊患者進一步行ABVS掃查，基于ABVS冠狀位圖像觀察腫塊的邊緣情況，對常規(guī)超聲BI-RADS進行調(diào)整，以提高BI-RADS分類鑒別乳腺良惡性腫塊的效能[5]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類的558個腫塊中，24個為惡性，分類為4A類的318個腫塊中35個為惡性；結(jié)合ABVS冠狀位圖像特點重新新分類后，BI-RADS分類為3類腫塊455個，其中惡性腫塊3個，4A類腫塊176個，其中惡性腫塊8個，經(jīng)調(diào)整后BI-RADS分類為3類、4A類腫塊中惡性率明顯減低(χ2=11.447、5.951，P=0.001、0.015)，提示ABVS結(jié)合BI-RADS分類診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果更為接近，與朱羅茜等[6]的研究結(jié)果相符。此外，本研究通過ABVS復查，發(fā)現(xiàn)了部分常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類的漏診病灶，15個病灶ABVS冠狀位圖像可見典型的“火山口”征，14個直徑<1 cm(其中最小者直徑僅0.4 cm)的病灶常規(guī)超聲均分為3類及4A類，術(shù)后病理結(jié)果顯示其中13個為原位癌，這些惡性腫塊常規(guī)二維聲像圖像僅表現(xiàn)為一回聲稍減弱或不均質(zhì)區(qū)域[7]，弱回聲周圍未見明顯“蟹足樣”惡性征象(圖1A)，且CDFI及彈性成像均未見明顯惡性征象。陽練等[8]認為部分最大徑≤2 cm的乳腺癌病灶并不具有典型二維聲像圖表現(xiàn)，原因在于病程早期腫瘤細胞相對較少，尚未突破導管基底膜，所形成的實性腫塊較小，尚未對周圍組織形成明顯的浸潤性生長，形態(tài)學上惡性征象不典型，易使常規(guī)超聲BI-RADS分類過低，從而造成漏診及誤診[8]。這也可能是本研究中常規(guī)超聲BI-RADS分類為3類及4A類腫塊中惡性率較高的原因。

乳腺癌因其生物學特征而向周圍浸潤生長，常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、周邊毛刺、非平行生長、穿枝狀征象及高阻血流信號、砂礫樣鈣化、彈性成像硬度高等聲像圖特征；但并非所有乳腺癌均具有典型惡性征象，尤其是早期乳腺癌，常因腫瘤體積較小，常規(guī)超聲只能提供橫切面、縱切面圖像，加之受到部分容積效應的影響，易于漏診及誤診。ABVS能提供連續(xù)的冠狀面圖像，并可薄層掃描乳腺病灶(層厚僅0.5 mm)，以顯示早期一些細小的惡性征象，如邊緣不局限(出現(xiàn)模糊、成角、細分葉或毛刺等)，有利于彌補常規(guī)超聲在這方面的不足[9]，從而發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能顯示的小病灶及其惡性征象，避免早期惡性病灶漏診。本組27個乳腺腫塊(常規(guī)超聲BI-RADS 3類15個，4A類12個)的ABVS冠狀面圖像腫塊邊緣出現(xiàn)多條毛刺狀弱回聲呈放射狀向周圍生長，呈典型的“火山口”征，因此將BI-RADS分類上升為4C類(圖1B)，病理證實17個為惡性腫塊，且其中14個腫塊直徑<1.0 cm，最小者僅0.4 cm。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)33個腫塊常規(guī)超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，BI-RADS分為4A類(圖2A)的腫塊，ABVS冠狀面圖像腫塊形態(tài)欠規(guī)則，邊緣光整，周邊略成大分葉狀(圖2B)，未見明顯毛刺及糾結(jié)征象，因此將BI-RADS分類降為3類，病理證實均為良性，提示將形態(tài)不規(guī)則又無其他惡性征象的腫塊中ABVS冠狀面圖像顯示邊緣光整、無明顯毛刺及糾結(jié)征象、未見明顯砂礫樣鈣化灶者的BI-RADS分類降為3類，建議隨診復查，有利于避免不必要的穿刺活檢。

超聲診斷乳腺癌依據(jù)的眾多惡性征象中，形態(tài)學改變始終排在首位。ABVS因其獨特的冠狀切面及薄層掃描，在顯示腫塊的形態(tài)、邊緣細小毛刺及內(nèi)部有無微鈣化等方面具有其優(yōu)勢[10]，但不能提供血流及彈性成像信息。評判乳腺腫塊的良惡性需綜合考慮多方面因素。ABVS聯(lián)合BI-RADS分類能夠提高對常規(guī)超聲惡性征象不典型、直徑較小的乳腺癌病灶的超聲診斷陽性率[11]，對診斷常規(guī)超聲惡性征象不典型的乳腺癌(BI-RADS分類3類及4A類)具有重要價值，其敏感度、特異度、準確率均較高。