超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

張 璐，詹維偉，周 偉，彭 艷，徐上妍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200025)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)是臨床上分化型甲狀腺癌的最常見(jiàn)類(lèi)型，對(duì)其術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常需進(jìn)行手術(shù)清掃；但術(shù)后由于局部解剖結(jié)構(gòu)改變、組織粘連等原因，致使淋巴結(jié)清掃難度增加，且并發(fā)癥發(fā)生率升高[1]。相比于手術(shù)治療，經(jīng)皮激光消融(percutaneous laser ablation， PLA)消融頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)精準(zhǔn)性高，不失為一種安全、有效的非手術(shù)微創(chuàng)治療技術(shù)[2-5]。PLA治療過(guò)程中需同時(shí)借助超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以確保消融的準(zhǔn)確性和安全性。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下PLA治療PTC患者術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2015年10月我院收治的23例PTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴轉(zhuǎn)移患者(共30枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))，男5例，女18例，年齡23～75歲，平均(45.8±12.1)歲，均接受超聲引導(dǎo)下PLA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③頸部單區(qū)域≤3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；④單枚淋巴結(jié)直徑<2 cm；⑤淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)直徑>2 mm的鈣化；⑥患者強(qiáng)烈要求PLA治療；⑦甲狀腺癌切除術(shù)后曾接受131I治療，131I全身顯像提示轉(zhuǎn)移灶不攝取放射性碘。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前檢查 治療前完善血清甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies， TGAb)、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin， Tg)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查；采用Mylab 90多普勒超聲診斷儀，線陣探頭LA523(頻率4～13 MHz)及LA522探頭(頻率3～9 MHz)，行甲狀腺常規(guī)超聲掃查及CEUS檢查，測(cè)量并計(jì)算淋巴結(jié)體積；淋巴結(jié)體積=0.523×前后徑×上下徑×左右徑。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下PLA治療 采用EchoLaser X4型激光消融儀行PLA治療，發(fā)射釹釔激光(Nd: YAG laser)，波長(zhǎng)1064 nm，光纖直徑300 μm；并采用Mylab 90多普勒超聲診斷儀進(jìn)行引導(dǎo)。囑患者仰臥，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部麻醉后，將生理鹽水隔離液注射至組織間隙以隔離血管、神經(jīng)等重要組織器官(圖1A)。超聲引導(dǎo)下將21G引導(dǎo)針穿刺至目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)(圖1B)，拔出針芯后插入光纖(圖1C)。設(shè)定單次輸出能量上限為1 000～1 500 J，每次光纖輸出功率為3 W或4 W，開(kāi)始PLA治療。通過(guò)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)整個(gè)治療過(guò)程，隨著激光能量的釋放，光纖尖端周?chē)饾u產(chǎn)生強(qiáng)回聲氣化區(qū)，待其范圍不斷擴(kuò)大、完全覆蓋并超過(guò)淋巴結(jié)邊界(圖1D)后追加20～50 J能量，停止消融。如消融后即刻超聲復(fù)查顯示原淋巴結(jié)區(qū)域?yàn)楣嘧⑷睋p區(qū)，認(rèn)為消融完全；如局部仍可見(jiàn)造影劑進(jìn)入，則懷疑消融不完全，予以補(bǔ)充消融。

1.2.3 術(shù)后隨訪 分別于消融后1周、1個(gè)月時(shí)復(fù)查常規(guī)超聲及CEUS，3個(gè)月、6個(gè)月及之后每隔6個(gè)月復(fù)查甲狀腺常規(guī)超聲，測(cè)量消融區(qū)最大徑并計(jì)算消融區(qū)體積，消融區(qū)體積=0.523×前后徑×上下徑×左右徑。消融后1周復(fù)查CEUS顯示消融區(qū)域無(wú)灌注認(rèn)為消融完全，如消融區(qū)內(nèi)仍有明顯造影劑灌注，提示消融不徹底，需要再次進(jìn)行消融。消融后每隔3個(gè)月復(fù)查血清Tg。隨訪截止至2017年10月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，超聲引導(dǎo)下PLA治療前淋巴結(jié)最大徑與治療后消融區(qū)最大徑符合正太分布，以±s表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；超聲引導(dǎo)下PLA治療前淋巴結(jié)體積與治療后消融區(qū)體積、治療前后患者血清Tg呈非正太分布，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kolmogorov-SmirnovZ檢驗(yàn))進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例頸部復(fù)發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移患者中，18例為單發(fā)，5例為多發(fā)(3例為2枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，2例為3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))；30枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，9枚淋巴結(jié)位于中央?yún)^(qū)，21枚位于頸側(cè)區(qū),均經(jīng)1次治療完全消融。

6例(6/23,26.09%)患者消融過(guò)程中出現(xiàn)輕度燒灼感及頸部疼痛癥狀，均于術(shù)后2周內(nèi)自行消退。1例(1/23,4.35%)患者在超聲引導(dǎo)下PLA治療后即刻主訴聲音嘶啞，隨后出現(xiàn)飲水嗆咳癥狀，考慮為喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。無(wú)頸部血腫、局部感染或氣管及食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪24～42個(gè)月，平均(32.22±6.26)個(gè)月。隨訪期內(nèi)末次超聲復(fù)查完全無(wú)法探測(cè)的淋巴結(jié)占83.33%(25/30)，16.67%(5/30)僅可探及條索樣低回聲。超聲引導(dǎo)下PLA治療后消融區(qū)最大徑及體積均明顯小于治療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑及體積(P均<0.05，表1)。末次隨訪復(fù)查患者血清Tg水平與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087，表1)。

表1 隨訪末消融灶最大徑、體積及血清Tg變化

圖1 超聲引導(dǎo)下激光消融頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.建造隔離帶(箭)； B.引導(dǎo)針(箭)穿刺至淋巴結(jié)內(nèi)； C.插入激光光纖(箭)； D.消融范圍完全覆蓋并超過(guò)淋巴結(jié)邊界(箭)

3 討論

根據(jù)原發(fā)性PTC單/多灶、大小、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)，患者需要接受再次手術(shù)或一次至多次131I治療。但一方面，并非所有術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)均能通過(guò)131I治療清除，一些失分化PTC細(xì)胞(通常由于多次131I治療導(dǎo)致)失去攝取碘的能力而導(dǎo)致放射性碘治療無(wú)效[6]，且131I對(duì)體積較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療效果不明顯；另一方面，再次手術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、瘢痕形成等。由于甲狀腺癌細(xì)胞的生物學(xué)行為相對(duì)惰性，手術(shù)對(duì)這類(lèi)復(fù)發(fā)性PTC可能存在過(guò)度治療的隱患。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床越來(lái)越多轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)被檢出，直徑2～3 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)亦可經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)[7]。由于術(shù)后嚴(yán)重的纖維化和解剖結(jié)構(gòu)變化，體積較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在無(wú)超聲引導(dǎo)的情況下可能很難被手術(shù)清除，多數(shù)選擇繼續(xù)隨訪。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮消融類(lèi)微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)，適用于特殊人群及一般情況較差的患者，且可重復(fù)治療。與其他熱消融技術(shù)相比，PLA治療頸部病變有一定優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中可應(yīng)用21G穿刺針，較射頻消融治療的17G穿刺針和微波消融治療的16G穿刺針更細(xì)[8]，在解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的頸部，使用細(xì)針更有利于穿刺至靶目標(biāo)，并盡量減少疼痛及出血等；②消融范圍小，能量聚集，消融更精確，適用于消融體積較小的病灶[9]，有助于減少術(shù)中對(duì)頸部重要血管神經(jīng)的損傷。

喉返神經(jīng)損傷是PLA術(shù)后并發(fā)癥之一，其對(duì)患者預(yù)后可能造成較為嚴(yán)重的不良影響，因此需謹(jǐn)慎對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行消融。制造隔離帶是有效避免熱能損傷神經(jīng)的方法之一。然而，甲狀腺術(shù)后頸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，以及喉返神經(jīng)走行存在變異，使得通過(guò)超聲有時(shí)難以準(zhǔn)確判斷喉返神經(jīng)的位置，因此即使注射隔離液也不能完全保證不損傷喉返神經(jīng)[9]，必須同時(shí)依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)。較小的淋巴結(jié)在注射隔離帶后活動(dòng)度增大，穿刺時(shí)穿刺針易滑脫且難以固定，操作難度大，需根據(jù)淋巴結(jié)及周?chē)唧w情況決定是否注射隔離液及注射量。本組1例患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳，主要原因在于轉(zhuǎn)移灶位于頸部Ⅵ區(qū)，消融該處淋巴結(jié)時(shí)由于水腫壓迫或熱能損傷導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。消融過(guò)程中應(yīng)不時(shí)囑患者發(fā)聲來(lái)判斷其是否發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，保護(hù)喉返神經(jīng)為消融治療中的要點(diǎn)。

至隨訪末時(shí)，本研究中83.33%(25/30)淋巴結(jié)經(jīng)激光消融后消失，僅16.67%(5/30)消融后有組織殘留，考慮為局部消融區(qū)瘢痕組織形成。本研究對(duì)所有患者均隨訪24個(gè)月以上，均未發(fā)現(xiàn)原位復(fù)發(fā)，表明PLA治療PTC頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效果長(zhǎng)期穩(wěn)定。

目前評(píng)估腫瘤消融效果的最佳方法仍存在爭(zhēng)論。有學(xué)者[10-11]認(rèn)為PTC患者治療后檢測(cè)不到刺激后Tg、超聲檢查陰性為治愈。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下PLA治療前后Tg差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因：①本組病例中17.39%(4/23)患者可能因術(shù)前存在高TgAb(>100 ng/ml)影響后續(xù)Tg檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；②所有病例均無(wú)肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤3枚，轉(zhuǎn)移灶對(duì)患者血清Tg影響較小。

本研究的局限性：①為觀察激光消融后的長(zhǎng)期效果，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，但納入的樣本量有限；②淋巴結(jié)及消融區(qū)體積計(jì)算方法是按照橢球體體積計(jì)算公式，而消融區(qū)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸縮小，形狀多數(shù)欠規(guī)則，計(jì)算結(jié)果可能不夠精確。

總之，超聲引導(dǎo)下PLA是PTC術(shù)后頸部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的一種有效的微創(chuàng)治療方式。