超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

朱 婷，姜 偉，王 珂，殷姍姍

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518052)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是臨床手腕橈側(cè)疼痛的常見(jiàn)原因之一，多為手腕反復(fù)扭轉(zhuǎn)活動(dòng)引起拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長(zhǎng)期摩擦，導(dǎo)致肌腱和腱鞘炎癥，可引發(fā)劇烈疼痛和功能障礙[1]。目前常用的治療方法包括物理療法、局部封閉注射、針刀松解等，但其中局部封閉注射、針刀松解治療需在非可視下操作，易損傷周邊血管、神經(jīng)。隨著近年來(lái)高頻超聲對(duì)肌骨關(guān)節(jié)及其周?chē)M織分辨率的提高[2-3]，超聲引導(dǎo)下的相關(guān)治療受到廣泛關(guān)注。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2017年5月我院收治的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者52例，男19例，女33例，年齡25～68歲，平均(47.6±12.7)歲；均為單側(cè)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，左側(cè)18例,右側(cè)34例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①橈骨莖突局限性疼痛，拇指與腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，腕關(guān)節(jié)尺偏及屈拇動(dòng)作時(shí)加重，甚至拇指伸展活動(dòng)受限；②橈骨莖突處壓痛明顯，有時(shí)可觸及增厚的鞘管；③Finkelstein征陽(yáng)性；④常規(guī)X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患嚴(yán)重心、腦、肺及血液系統(tǒng)疾?。虎谟卸唐谕箨P(guān)節(jié)損傷后出血、化膿性感染、滑膜結(jié)核、腫瘤等疾??；③依從性差，不能配合完成治療者。以數(shù)字法隨機(jī)將患者分為超聲組及對(duì)照組，每組各26例。超聲組中，男10例，女16例，年齡25～67歲，平均(47.5±12.7)歲；對(duì)照組中，男9例，女17例，年齡26～68歲，平均(47.7±12.9)歲。2組患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 儀器與方法 對(duì)超聲組行超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療，對(duì)照組于常規(guī)觸診定位下行藥物注射及針刀治療。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭、頻率9～11 MHz。囑患者取坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲約100°，手置于中立位，前臂放松。在橈骨莖突水平，將超聲探頭置于拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌上縱橫切掃查，觀察兩肌腱與腱鞘的厚度、回聲、有無(wú)積液等。在彩色多普勒模式下確定橈動(dòng)脈，以便于區(qū)分緊貼于橈動(dòng)脈橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支。超聲定位穿刺點(diǎn)(以肌腱橫切面為佳)后，常規(guī)消毒、鋪巾，將超聲探頭表面覆以消毒處理后的避孕套。于超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌肌腱與腱鞘之間區(qū)域，注入0.5 ml得寶松、1 ml 0.5%利多卡因及1 ml生理鹽水混合液，超聲實(shí)時(shí)觀察注藥過(guò)程。注藥結(jié)束2 min后超聲引導(dǎo)下將針刀刺入肌腱纖維鞘層，使小針刀刀刃與肌腱平行，先縱向切割纖維鞘，再橫行剝離肌腱腱鞘。

1.2.2 常規(guī)觸診定位藥物注射聯(lián)合針刀治療 觸診明確橈骨莖突、拇長(zhǎng)展肌及拇短伸肌的位置并標(biāo)記，行藥物注射及針刀術(shù)，注射液配方及用量、針刀治療過(guò)程均同超聲組。

1.3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)2組患者均于術(shù)前及術(shù)后1周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[5]評(píng)估疼痛程度，并采用Quinnell評(píng)分法[6]評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。2組間VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲組與對(duì)照組之間術(shù)前VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1 超聲表現(xiàn) 超聲組26例患者患側(cè)拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌肌腱增粗、回聲減低且內(nèi)部回聲欠均勻，肌腱外周被增厚的腱鞘包繞，腱鞘內(nèi)可見(jiàn)積液(圖1)。

2.2 治療過(guò)程 對(duì)超聲組26例患者均成功完成超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療(圖2)，技術(shù)成功率100%(26/26)；其中1例患者因存在解剖變異，腱鞘內(nèi)可見(jiàn)一層隔膜，在2個(gè)分隔內(nèi)分別注入藥物；3例患者因腱鞘內(nèi)積液量較多(聲像圖中液面最寬處>1.5 mm)，抽吸積液后再注入藥物。對(duì)對(duì)照組26例患者均按觸診定位完成藥物注射及針刀治療。

2.3 療效 與術(shù)前比較，超聲組及對(duì)照組術(shù)后1周VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)。超聲組術(shù)后1周VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)；見(jiàn)表1。

3 討論

表1 2組橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者治療前后VAS評(píng)分及Quinnell評(píng)分比較(n=26)

圖1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎聲像圖表現(xiàn) A.橫切面； B.縱切面

圖2 超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 A.穿刺至肌腱與腱鞘之間注入藥物； B.注射完畢后藥物彌漫于肌腱周?chē)?(箭頭示穿刺針；箭示注入的藥物)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎所造成的疼痛劇烈且持久，任何涉及拇對(duì)掌或腕側(cè)尺偏活動(dòng)均可加重癥狀[6]。及時(shí)有效的治療對(duì)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者尤為重要。局部封閉注射、針刀松解是目前臨床常用的治療方法，但既往主要依靠醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀察解剖部位并觸診定位穿刺點(diǎn)后進(jìn)行操作，易損傷鄰近的橈動(dòng)脈與橈神經(jīng)淺支，類(lèi)固醇激素亦可能因定位不準(zhǔn)而被注射至肌腱等正常組織中，導(dǎo)致肌腱等退行性變。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎藥物注射及針刀治療的可視化有助于提高療效。

高頻超聲可實(shí)時(shí)清晰顯示橈骨莖突處的肌腱、腱鞘及周邊的橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)等結(jié)構(gòu)及病變，為介入操作的準(zhǔn)確性、安全性提供了保障[7-11]。本研究中，超聲組26例患者患側(cè)腕部超聲均顯示拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌肌腱增厚、回聲減低，其外周腱鞘增厚，內(nèi)見(jiàn)程度不等的積液。出現(xiàn)這些改變的原因是由于拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌肌腱走行于橈骨莖突骨性淺溝內(nèi)的一纖維鞘管中，肌腱出鞘管后折成銳角止于第一掌骨，拇指與腕關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁時(shí)加劇肌腱與纖維鞘管的摩擦，導(dǎo)致肌腱和腱鞘發(fā)生炎癥、水腫及增生。超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時(shí)，首先應(yīng)確定合適的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。原則上應(yīng)取最短的穿刺路徑，避開(kāi)血管及神經(jīng)。由于拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌的肌腱、腱鞘位置表淺，故多選擇線(xiàn)陣探頭中部與體表接觸位置進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整平面外進(jìn)針軌跡，使針頭最終停留在肌腱和腱鞘之間。由于平面外穿刺只能顯示穿刺針的橫斷面，無(wú)法動(dòng)態(tài)顯示進(jìn)針路徑，因此穿刺前應(yīng)測(cè)量進(jìn)針深度，穿刺中需注意觀察針尖的位置，如不能確定針尖位置是否適當(dāng)，可輕微上下抖動(dòng)穿刺針加以調(diào)整。針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，應(yīng)采用超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)藥物注射過(guò)程，可啟動(dòng)彩色多普勒模式觀察血流信號(hào)以確定橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)淺支的位置。針刀治療前可通過(guò)超聲評(píng)估進(jìn)刀的深度，以便準(zhǔn)確將針刀刺入纖維鞘層，避免誤傷肌腱；此外，還應(yīng)保持針刀刃口線(xiàn)與肌腱走行方向一致，再行切割和剝離術(shù)。

本研究對(duì)超聲組26例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者行超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療的技術(shù)成功率為100%(26/26)，超聲組和對(duì)照組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分較術(shù)前均明顯減低(P均<0.05)，且術(shù)后1周超聲組VAS評(píng)分、Quinnell評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。分析造成2組療效差別的原因：①超聲可清晰顯示目標(biāo)區(qū)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)藥物精準(zhǔn)注入腱鞘內(nèi)，使藥物療效最大化，同時(shí)可根據(jù)積液程度引導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)的抽吸操作；②通過(guò)超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針刀治療時(shí)進(jìn)刀的深度，調(diào)整針刀運(yùn)行的軌跡，避免誤傷橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支、肌腱等重要組織，并確保針刀的刀尖能夠到達(dá)纖肌腱維鞘層進(jìn)行準(zhǔn)確有效的切割和剝離。

既往研究[10]報(bào)道，炎性積液對(duì)周?chē)烨蚀碳ば源螅菍?dǎo)致疼痛的主要原因之一。因此，先抽出腱鞘內(nèi)的積液更有利于緩解疼痛癥狀。本研究中，對(duì)超聲組3例腱鞘內(nèi)積液明顯均先行積液抽吸后再注入藥物。有學(xué)者[12]認(rèn)為橈骨莖突腱鞘易存在解剖變異，腱鞘內(nèi)被隔膜分成2個(gè)腔隙。超聲引導(dǎo)下可實(shí)時(shí)觀察腱鞘內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，以提高藥物注射的準(zhǔn)確性。本研究中，超聲組1例橈骨莖突腱鞘內(nèi)可見(jiàn)一層隔膜，故在2個(gè)分隔內(nèi)分別注入藥物。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎切實(shí)可行，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前尚無(wú)配合針刀的超聲引導(dǎo)裝置架，普通超聲探頭可能會(huì)干擾針刀操作。