椎間盤內(nèi)射頻電刺激定位椎間盤源性腰痛責(zé)任椎間盤

唐元章，郭玉娜，孫晨力，魏 亞，倪家驤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科,北京 100053)

圖1 患者男，72歲，腰痛51個月，CT引導(dǎo)下腰椎間盤穿刺(小關(guān)節(jié)外側(cè)緣) A.將套管針穿刺至椎間盤纖維環(huán)； B.沿套管針置入等離子刀頭

腰痛是臨床常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其中椎間盤源性腰痛約占28%～40%。腰椎間盤低溫等離子纖維環(huán)射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、患者易接受等優(yōu)點，是近年來治療椎間盤源性腰痛的常用方法[1]；該方法臨床廣泛應(yīng)用中面臨的最大難題在于確認引起疼痛的責(zé)任椎間盤，尤其是對部分影像學(xué)表現(xiàn)提示存在多個病變間盤的患者，其中可能只有1個或2個是引起疼痛的責(zé)任椎間盤。椎間盤造影由于敏感度、特異度較低及評估證據(jù)不足等原因，對椎間盤源性腰痛患者難以確定責(zé)任椎間盤[2-4]。本研究采用椎間盤內(nèi)電刺激定位致痛椎間盤，并觀察患者低溫等離子纖維環(huán)成形后療效，為確定椎間盤源性腰痛責(zé)任椎間盤提供可靠定位方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—6月78例接受椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)治療的椎間盤源性腰痛患者，男61例，女17例，年齡43～84歲，中位年齡62歲；病程11～97個月，中位病程76個月。術(shù)前經(jīng)X線平片及MRI診斷單間隙腰椎間盤突出28例，多間隙腰椎間盤突出50例(L2-3、L3-4椎間盤突出3例，L3-4、L4-5椎間盤突出16例，L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出12例，L4-5、L5-S1椎間盤突出19例)。納入標準：①難治性、持續(xù)性腰背部疼痛超過6個月，無下肢放射痛，保守治療效果欠佳；②直腿抬高試驗陰性；③腰椎MRI顯示椎間盤突出≤6 mm，無明顯脊髓及神經(jīng)根受壓，T2WI見腰椎間盤信號降低(黑盤征)，其中至少1個椎間盤纖維環(huán)后部存在高信號區(qū)。排除標準：①凝血功能障礙或正在接受抗凝藥物治療；②椎體間隙感染或全身感染；③非脊柱源性腰痛，如骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛等；④曾接受腰部開放性手術(shù)，或已接受其他腰椎間盤治療；⑤腰椎MRI顯示存在嚴重椎間盤突出(>6 mm)、椎管狹窄、神經(jīng)根受壓等；⑥存在重要器官功能障礙和惡性腫瘤腰椎骨轉(zhuǎn)移等；⑦存在社會-精神-心理因素問題及不能配合治療者。術(shù)前完善相關(guān)檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 椎間盤電刺激誘發(fā)實驗及分組 采用Siemens Definition 64排CT掃描儀引導(dǎo)椎間盤內(nèi)射頻電刺激。囑患者俯臥，腹下墊枕，持續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率等生命體征。于CT引導(dǎo)下行目標椎間盤定位，選擇合適穿刺路徑，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，局部麻醉后，以12號套管針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路或經(jīng)安全三角入路穿刺至阻力明顯增加、提示穿刺針已到達目標椎間盤纖維環(huán)時停止進針，以CT掃描確認穿刺針位置(圖1A)。將等離子刀頭沿套管針置入至纖維環(huán)(圖1B)，強度設(shè)置為1檔，緩慢進針0.5～1.0 cm進行椎間盤內(nèi)射頻電刺激，以誘發(fā)疼痛。根據(jù)椎間盤電刺激誘發(fā)試驗結(jié)果將患者分為2組，能誘發(fā)與術(shù)前一致疼痛者歸入陽性組(A組)，不能則歸入陰性組(B組)。

1.3 手術(shù)方法 對A組椎間盤電刺激誘發(fā)試驗陽性的椎間盤及B組影像學(xué)發(fā)現(xiàn)明顯高信號的椎間盤，參照本課題組前期研究[3-4]方法，進行椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)。采用3檔熱凝模式，測試有無下肢感覺或運動異常。在3檔低溫消融模式下，以0.2 cm/s速度前進進行消融；而后在3檔熱凝模式下，以0.2 cm/s速度后退進行熱凝，深度1 cm。向穿刺針周圍2點、4點、6點、8點、10點、12點共6個時鐘方向按順序交替進行消融和熱凝重復(fù)6次。由完成腰椎等離子射頻治療100例以上的醫(yī)師進行所有手術(shù)操作，以盡量避免因技術(shù)問題造成的臨床結(jié)果偏倚。

1.4 療效評價標準 術(shù)后隨訪6個月。分別記錄術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月患者疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale， NRS)評分。分別于術(shù)后1、3、6個月采用改良MacNab評分評價患者主觀滿意度：優(yōu)，癥狀完全消失，體征消失，活動恢復(fù)正常，工作生活恢復(fù)正常；良，癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，有時仍不適；中，癥狀減輕后不久又恢復(fù)原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前相似或僅恢復(fù)至正常的1/2，難以勝任原工作，自理受限；差，癥狀體征與如治療前或加重，生活不能自理。記錄術(shù)后出血、感覺異常、感染等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，NRS評分以±s表示，采用方差分析(ANOVA)比較組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后各時間點NRS評分，兩兩比較采用Dunnett法，以兩獨立樣本t檢驗比較組間各時間點NRS評分。采用χ2檢驗比較組間MacNab評分優(yōu)良率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例中，A組67例(67/78，85.90%)，B組11例(11/78，14.10%)，均按照手術(shù)方案順利完成椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)。A組中失訪3例、因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療2例，B組中失訪1例、因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療3例，均按失訪或接受其他手術(shù)治療前最后一次隨訪時NRS評分及MacNab評分納入后續(xù)分析。

2.1 NRS評分 2組患者NRS評分結(jié)果見表1。2組間術(shù)前NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)后1周、1個月及6個月NRS評分均較B組減低(P均<0.05)。2組患者中，椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)前與術(shù)后NRS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=72.563、11.461，P均<0.001)，術(shù)后各時間點NRS評分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)。

2.2 MacNab評分 2組患者MacNab評分結(jié)果見表2。椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)后1、3、6個月，A組MacNab評分優(yōu)良率均明顯高于B組[88.06%(59/67) vs 54.55%(6/11)，χ2=9.972，P=0.002；77.61%(52/67) vs 45.45%(5/11)，χ2=4.966，P=0.026；83.58%(56/67) vs 45.45%(5/11)，χ2=8.059，P=0.005]。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后6例出現(xiàn)穿刺部位皮下淤血，14例穿刺部位酸痛，未特殊處理，術(shù)后2周內(nèi)癥狀均自行消失。無大出血、肢體感覺異常、感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

椎間盤源性腰痛指因椎間盤良性病變導(dǎo)致的慢性疼痛，其主要機制為神經(jīng)纖維及血管肉芽組織沿纖維環(huán)裂隙長入椎間盤內(nèi)部，導(dǎo)致椎間盤壓力增大，刺激椎間盤內(nèi)異常神經(jīng)引起慢性腰痛[4-5]。準確定位責(zé)任間盤是手術(shù)治療椎間盤源性腰痛的關(guān)鍵，定位責(zé)任椎間盤不準則極易導(dǎo)致治療失敗[6]。

表1 2組患者椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)前及術(shù)后NRS評分比較(分，±s)

表1 2組患者椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)前及術(shù)后NRS評分比較(分，±s)

組別術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月A組(n=67)7.12±1.281.73±0.92? 2.51±1.37?△3.21±1.42? 2.52±1.26?△△▲▲B組(n=11)6.84±1.433.32±1.64?△3.63±1.22?4.12±1.46?▲4.53±2.13?▲▲t值0.8083.8132.2171.9324.470P值0.5280.0070.0130.057<0.001

注：*：與同組術(shù)前相比，P<0.05；△：失訪1例；△△：失訪2例；▲：因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療1例；▲▲：因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療2例；失訪及接受其他手術(shù)治療者均按此前最后一次隨訪數(shù)據(jù)納入后續(xù)分析

表2 2組患者椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)后MacNab評分情況(例)

注：△：失訪1例；▲：因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療1例；▲▲：因術(shù)后疼痛緩解不滿意接受其他手術(shù)治療2例；失訪及接受其他手術(shù)治療者均按此前最后一次隨訪數(shù)據(jù)納入后續(xù)分析

目前確定腰痛責(zé)任椎間盤的常用方法仍是椎間盤造影[7]，但其在臨床應(yīng)用中逐漸顯現(xiàn)出劣勢。Carragee等[8]進行10年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)椎間盤造影可加速椎間盤退變、椎間隙高度喪失及終板退變。Yu等[9]報道，即使椎間盤造影陰性，也不能排除椎間盤源性腰痛。此外，椎間盤造影可誘發(fā)疼痛，與其促進椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)釋放有關(guān)，且對比劑本身具有化學(xué)刺激作用，可加重臨床癥狀(稱為化學(xué)敏感性疼痛)，約20%～67%的患者椎間盤造影后存在持續(xù)1年以上的腰痛，但椎間盤造影的診斷敏感度僅為50%～60%[10]。在神經(jīng)長入纖維環(huán)部位進行有效電刺激，可誘發(fā)椎間盤源性腰痛患者出現(xiàn)與平時一致的疼痛，從而確定責(zé)任椎間盤，并有效避免椎間盤造影導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高責(zé)任間盤定位準確性。本研究對78例椎間盤源性腰痛患者進行椎間盤內(nèi)射頻電刺激，發(fā)現(xiàn)對其中85.90%(67/78)的患者(A組)可誘發(fā)疼痛，未誘發(fā)疼痛者(B組)僅占14.10%(11/78)；且椎間盤低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)后A組NRS評分及MacNab評分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于B組(P均<0.05)，提示椎間盤電刺激誘發(fā)試驗可取代椎間盤造影作為定位責(zé)任椎間盤的有效方法。本組術(shù)后部分患者疼痛未能完全消除，MacNab評分結(jié)果仍為中或差，其原因可能是術(shù)中僅滅活電極針尖局部范圍內(nèi)的神經(jīng)纖維，尚有其他神經(jīng)纖維存在。此外，本研究中未誘發(fā)疼痛患者(B組)疼痛也有部分緩解，可能是由于術(shù)中消融熱凝修補椎間盤破裂纖維環(huán)，避免髓核液沿破裂纖維環(huán)滲出，減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕了對纖維環(huán)外緣神經(jīng)纖維的刺激，從而緩解了疼痛。

本研究結(jié)果提示，椎間盤內(nèi)射頻電刺激可作為低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛責(zé)任椎間盤定位的有效方法。但本研究屬小樣本前瞻性研究，還需大樣本隨機對照試驗結(jié)果進一步加以驗證。