南蘇丹維和任務區(qū)瘧疾導致自發(fā)性脾破裂2例

劉 健

瘧疾是嚴重的寄生蟲感染性疾病，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2013年世界瘧疾報告指出，瘧疾在全球超過106個國家和地區(qū)流行。每年約3億～5億瘧疾感染病例，有150萬～250萬人因此死亡，其中非洲占59%。南蘇丹位于非洲中部，屬熱帶稀樹草原氣候，是瘧疾的重疫區(qū)之一，每年雨季（4～9月）是瘧疾的高發(fā)季節(jié)，該地多以惡性瘧疾為主，占85%～95%[1]。駐扎在南蘇丹聯(lián)南蘇團維和官兵大多來自非洲和亞洲國家，為瘧疾易感人群。惡性瘧疾發(fā)作兇猛，常以畏寒、發(fā)熱、頭痛、腹瀉為主要臨床癥狀，較易引發(fā)腦型瘧，可并發(fā)急性腎衰竭、血小板減少癥和異常凝血、嚴重貧血、呼吸窘迫、休克和多發(fā)性器官功能衰竭導致患者死亡，但由瘧疾導致的脾臟自發(fā)性破裂臨床較為罕見[2]。瘧疾自發(fā)性脾破裂發(fā)病兇險，對該類患者的早期診斷治療十分重要。筆者所在南蘇丹聯(lián)合國特派團維和任務區(qū)于2016-10收治2例惡性瘧疾引發(fā)的自發(fā)性脾破裂患者，現(xiàn)將病例報告如下。

1 病例介紹

1.1 病例一 患者KANDIE，男，50歲，肯尼亞士兵，于2016-10-21因反復出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛，伴全身酸痛不適2 d在肯尼亞一級醫(yī)院就診?；颊哂形孟x叮咬史，血涂片瘧原蟲檢查檢出瘧原蟲，初步診斷為瘧疾。給予抗瘧疾治療，第1天注射蒿甲醚注射液160 mg，口服磷酸奈芬喹片8片（1次/d）。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，第3天患者出現(xiàn)肉眼血尿，體溫最高達39.5℃，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、腹痛、腹瀉、黑便等癥狀。血常規(guī)示血紅蛋白67 g/L，血涂片測瘧原蟲為25 000個/μl，惡性瘧原蟲抗原檢測（+），診斷為“惡性瘧疾”，仍在一級醫(yī)院治療，靜脈注射蒿甲醚160 mg，加用甘露醇脫水降顱壓。當晚，患者突然抽搐、驚厥，體溫41℃，腹部膨隆、腹肌緊張、昏迷，給予抗休克治療（具體用藥不詳），并轉(zhuǎn)入聯(lián)合國二級醫(yī)院。患者被送達二級醫(yī)院時，已無生命體征，進行心肺復蘇術(shù)搶救，期間腹穿可抽出不凝固血，經(jīng)過0.5 h搶救，因搶救無效死亡?；颊呒韧眢w健康，無腎臟病、糖尿病、高血壓和冠心病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)及過敏史?；颊咚篮笥赡咸K丹朱巴教學醫(yī)院進行尸檢，提示心臟、肺、肝臟、胃腸道、腎臟、生殖系統(tǒng)、腦組織均無異常，脾臟有5 cm長、3 cm深的傷口，腹腔大量出血，結(jié)論：死亡原因為脾臟破裂導致失血性休克。

1.2 病例二 患者宋某，男，31歲，中國維和步兵營戰(zhàn)士，因畏寒、發(fā)熱、頭痛、干咳2 d，體溫37.7℃，于2016-10-23到營一級醫(yī)院就診，給予抗感冒治療（阿莫西林和感冒退熱顆粒），效果不佳，10-25出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱伴有腹痛，體溫39℃，精神差，急性病容，再次到一級醫(yī)院就診，惡性瘧原蟲抗原檢測（+），診斷為惡性瘧疾，予以復方雙氫青蒿素片，2片/6 h，8片在48 h內(nèi)服完。10-27患者腹痛加劇，腹肌緊張伴惡心嘔吐，由于一級醫(yī)院無B超、X線片及肝腎功能檢查設(shè)備，急診送往南聯(lián)蘇團柬埔寨二級醫(yī)院，入院后檢查患者右上腹壓痛，心率140次/min，血壓90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫38.8℃，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）97%。血常規(guī)：白細胞4.0×109/L，紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白12.5 g/dl，血小板15×109/L；血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）46 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）41 U/L，總膽紅素2.4 mg/dl，直接膽紅素1.43 mg/dl。B超提示脾臟實質(zhì)有58 mm×42 mm不規(guī)則包塊，無外傷及肝腎疾病史，血涂片檢出惡性瘧原蟲，由于二級醫(yī)院無計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）儀，診斷為惡性瘧疾伴脾破裂？，給予靜脈注射蒿甲醚160 mg，止血敏20 mg，氨甲環(huán)酸400 mg，保守治療。10-28患者腹痛加重，心率143次/min，血壓80/50 mmHg，體溫38.3℃，SpO297%，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白6.5 g/dl，血小板16.6×109/L，腹腔穿刺抽出不凝固血，予以輸血3個單位，迅速將患者航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運至烏干達聯(lián)合國三級醫(yī)院。急診行剖腹探查，術(shù)中見脾臟表面有7 cm長、3 cm深的傷口，以及活動性出血，腹腔大量積血，量約1 500 ml，診斷為瘧疾自發(fā)性脾破裂，立刻行脾切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗瘧疾藥物及廣譜抗生素治療，術(shù)后5 d復查患者體溫正常，血常規(guī)示紅細胞4.26×1012/L，血紅蛋白13.2 g/dl，紅細胞壓積39.8%，ALT、AST 輕度升高，血涂片仍有無性期瘧原蟲。術(shù)后15 d實驗室檢查紅細胞4.38×1012/L，血紅蛋白13.3 g/dl，紅細胞壓積41%，血涂片瘧原蟲為陰性，患者康復出院返回南蘇丹維和步兵營。50 d后維和任務結(jié)束，患者回國后接受隔離醫(yī)學觀察，復查紅細胞4.65×1012/L，血紅蛋白14 g/dl，紅細胞壓積45%，ALT、AST正常，血涂片瘧原蟲為陰性。6個月后電話隨訪，患者身體狀況良好，經(jīng)多次實驗室檢查未檢出瘧原蟲，無再燃發(fā)生，已在單位參加全訓。

2 討 論

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的蟲媒傳染病，患者因雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而發(fā)病。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。惡性瘧疾臨床表現(xiàn)復雜，臨床上以間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出汗和脾腫大、貧血等為主要特征，導致機體臟器功能不同程度的損害。目前，臨床認為瘧原蟲可產(chǎn)生某種可溶性的細胞毒性物質(zhì)，釋放入血導致宿主細胞內(nèi)線粒體的呼吸作用和磷酸化作用障礙，并使內(nèi)臟交感神經(jīng)興奮，造成代謝和內(nèi)分泌紊亂，或是由于激肽釋放酶原游離，使血管收縮或擴張及內(nèi)膜通透性增加，水和蛋白從血管內(nèi)逸出，引起組織水腫、血液黏稠度增加，導致組織缺氧、功能減退或喪失等而引起臨床兇險發(fā)作。由于患者的個體差異，惡性瘧原蟲在細胞內(nèi)發(fā)育參差不齊，裂殖體的分裂持續(xù)不斷進行，因此病情發(fā)作時間不規(guī)則，缺乏典型癥狀，常與感冒癥狀相似，易導致臨床漏診延誤病情。

臨床多見由瘧疾感染導致的脾功能亢進引起脾腫大，但引起脾臟自發(fā)性破裂導致腹腔出血的較為罕見。瘧疾自發(fā)性脾破裂的機制尚不明確，可能原因：（1）網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生導致血栓形成/缺血現(xiàn)象[3]；（2）瘧疾感染患者血液中抗凝血酶Ⅲ、C反應蛋白和S反應蛋白減少，血液呈高凝狀態(tài)，脾臟微血管內(nèi)纖維蛋白血栓及血小板聚集，導致脾臟梗死；（3）紅細胞的破壞導致瘧疾性貧血，加重脾臟中的組織缺氧。細胞增生和組織充血導致脾內(nèi)張力增加，浸潤非典型淋巴細胞纖維囊的破碎和溶解，引起的脾自發(fā)性破裂。瘧疾自發(fā)性脾破裂不同于外傷性破裂，患者均無明顯的外傷史，輕微的生理活動（如打噴嚏、咳嗽等）即可引發(fā)脾臟破裂。脾臟破裂致腹腔內(nèi)出血，進而繼發(fā)的循環(huán)危害和血管內(nèi)容積的損失導致失血性休克[4,5]。

瘧疾自發(fā)性脾破裂是瘧疾致命的并發(fā)癥之一，雖然極其罕見，但如果不能及時診斷治療，可危及患者生命。該病常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、腹痛、心動過速、嘔吐、乏力。除此之外，還有脈壓差降低、呼吸急促、少尿、精神萎靡等，繼發(fā)于腹腔內(nèi)出血時可發(fā)生失血性休克及腹膜刺激征。對于瘧疾自發(fā)性脾破裂患者的診斷，臨床主要是通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積進行性降低，惡性瘧原蟲抗原檢測（+）；影像學如CT掃描和B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積血、脾臟增大、被膜下血腫、脾周積液、脾被膜撕裂、脾內(nèi)血腫等；通過腹腔穿刺術(shù)抽出不凝固血，可進一步明確診斷。

對于瘧疾患者，醫(yī)師應在抗瘧治療的同時提高警惕，使其絕對臥床休息，給予患者輸注新鮮全血、補液以保持血流動力學穩(wěn)定，定時監(jiān)測其血紅蛋白和紅細胞壓積，維持血紅蛋白在正常范圍內(nèi)。另外，臨床對于不明原因的低血壓、上腹部疼痛，應嚴密監(jiān)測患者生命體征，反復進行腹部超聲或CT檢查。瘧疾患者出現(xiàn)脾腫大時應及早考慮到瘧疾自發(fā)性脾破裂的可能，早期診斷和管理對于改善瘧疾自發(fā)性脾破裂患者的預后至關(guān)重要。目前，脾破裂的治療方式包括以脾切除術(shù)為主的手術(shù)治療及保守治療。脾切除術(shù)被認為是各種脾破裂的首選治療，對于無法控制的出血及失血性休克的患者，當危及生命的情況出現(xiàn)時，脾切除術(shù)是最快速、有效挽救患者生命的方式[6]。

總之，瘧疾的治療原則是早期、足量、足療程、聯(lián)合、徹底治療，注重惡性瘧原蟲抗原檢測。治療瘧疾藥物應選擇低毒、速效抗瘧藥物，重視瘧疾的根治，防止瘧疾期復發(fā)，密切監(jiān)測患者心肺肝腎功能指標，可有效降低惡性瘧疾所致的并發(fā)癥和病死率。對于瘧疾脾破裂患者應根據(jù)臨床進行評估，選擇適合的治療方案，提高治療成功率。對于在非洲執(zhí)行維和任務的官兵，應加強宣教，使其注重自身防護，按時服用抗瘧藥，尤其在瘧疾流行區(qū)和流行季節(jié)，加強預防，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療。

[1]湯學超, 李廣文, 孫 新, 等. 駐南蘇丹維和二級醫(yī)院25例瘧疾診治經(jīng)驗總結(jié)[J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2015, 32（1）: 95-96. DOI:10.14172/j.cnki.issn1671-4008.2015.01.049.

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[3]Kim N H, Lee K H, Jeon Y S, et al. Spontaneous splenic rupture in a vivax malaria case treated with transcatheter coil embolization of the splenic artery [J]. Korean J Parasitol, 2015, 53（2）: 215-218.DOI: 10.3347/kjp.2015.53.2.215.

[4]Fareed M I, Mahmoud A E. Spontaneous rupture of falciparum malarial spleen presenting as hemoperitoneum, hemothorax, and hemoarthrosis[J]. Am J Case Rep, 2013, 14: 405-408. DOI: 10.12659/AJCR.889382.

[5]Del Portillo H A, Ferrer M, Brugat T, et al. The role of the spleen in malaria [J]. Cell Microbiol, 2012, 14（3）: 343-355. DOI: 10.1111/j.1462-5822.2011.01741.x.

[6]Ibrahim W H, Kamha A, Ghadban W, et al. Rupture of spleen in a mechanically ventilated patient with falciparum malaria admitted with pulmonary edema [J]. Saudi Med J, 2006, 27（1）: 98-100.