影響無(wú)胸痛癥狀ST段抬高型急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間的因素分析

程志祥，馮 飛

(紅安縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北黃岡 438400)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或者中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致[1]。約有三分之一STEAMI患者無(wú)胸痛表現(xiàn)，主要有惡心、嘔吐等癥狀，此類(lèi)患者在診斷中容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療STEAMI的主要方法[3]，不同癥狀的患者治療效果存在差異，諸多因素影響患者心臟不良事件(MACE)發(fā)生率和治療效果。本研究通過(guò)分析無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間的相關(guān)因素，為患者的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年6月在本院接受PCI的219例STEAMI患者的臨床資料，其中男118例，女101例，年齡23～78歲。將2組患者按照發(fā)病時(shí)是否有胸痛分為胸痛組和無(wú)胸痛組。胸痛組為確診的STEAMI患者，出現(xiàn)癥狀時(shí)伴或不伴放射痛，無(wú)胸痛組為無(wú)胸痛表現(xiàn)，僅出現(xiàn)惡心、出汗、嘔吐、乏力等癥狀的患者，2組患者均未出現(xiàn)誤診。胸痛組116例，其中男62例，女54例，平均(48.3±3.1)歲，平均病程(9.0±2.3)個(gè)月。胸痛組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病協(xié)會(huì)制定的《急性STEAMI診斷和治療指南》[4]；(2)胸痛時(shí)間大于30 min；(3)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)是正常范圍的2倍以上。無(wú)胸痛組103例，其中男56例，女47例，平均(47.2±3.6)歲，平均病程(8.9±2.5)月。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1年內(nèi)出現(xiàn)腦血管疾病的患者；(2)經(jīng)溶栓治療的患者；(3)肝臟功能障礙、腫瘤及凝血功能障礙的患者。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 2組患者手術(shù)前服用基礎(chǔ)藥物治療，即服用氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)給予3 000 IU低分子肝素皮下注射，手術(shù)每延長(zhǎng)1 h追加1 000 IU，PCI按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行；患者術(shù)后進(jìn)行輔助治療，包括臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血糖及血壓等。對(duì)患者的年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、心臟疾病史、吸煙史及用藥情況等基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)患者PCI的效果及MACE進(jìn)行記錄，治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者M(jìn)ACE發(fā)生率和病死率。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要MACE包括心絞痛、心源性死亡、心律失常、充血性心力衰竭、再次血運(yùn)重建。冠狀動(dòng)脈再通診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)ST段抬高最大導(dǎo)聯(lián)在治療后2 h內(nèi)出現(xiàn)下降，下降幅度為大于50%；(2)癥狀明顯改善；(3)出現(xiàn)再灌注心律失常。第1項(xiàng)加上剩余2項(xiàng)中任意1項(xiàng)即為冠狀動(dòng)脈再通。

2 結(jié) 果

2.12組患者STEAMI患者基礎(chǔ)特征比較 2組患者年齡、性別、高血壓、吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖尿病、住院時(shí)間、MACE發(fā)生率及冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組STEAMI患者基礎(chǔ)特征比較

2.22組患者治療效果及隨訪結(jié)果比較 2組患者PCI成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院期間無(wú)胸痛組MACE發(fā)生率高于胸痛組，隨訪12個(gè)月后無(wú)胸痛組MACE發(fā)生率及患者病死率均高于胸痛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療效果及隨訪結(jié)果比較[n(%)]

2.3無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間相關(guān)因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病及無(wú)胸痛癥狀與STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間有關(guān)(P<0.05)，性別、高血壓和使用抗菌藥物與患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通相關(guān)因素單因素分析

2.4無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通相關(guān)因素多因素Logistic分析 多因素Logistic分析顯示，年齡、糖尿病史及無(wú)胸痛癥狀是無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通的影響因素(P<0.05)，性別與患者冠狀動(dòng)脈再通無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通相關(guān)因素多因素Logistic分析

3 討 論

STEAMI為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓，繼而阻塞血管的一種疾病，其臨床表現(xiàn)主要為疼痛、胸部不適、渾身無(wú)力等[5-6]。相關(guān)研究顯示部分患者身體出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓或休克，但無(wú)胸痛癥狀[7]。癥狀不典型容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)自身疾病的錯(cuò)誤診斷，耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。在治療過(guò)程中女性患者較少，約有50%的患者存在誤診、漏診現(xiàn)象，延遲患者的最佳治療時(shí)間，在臨床治療中醫(yī)生應(yīng)該給予高度重視。參與本研究的219例STEAMI患者中無(wú)胸痛癥狀患者所占比例為48.4%，高于相關(guān)研究報(bào)道所占比例，本研究中沒(méi)有出現(xiàn)誤診患者，可能與本研究樣本量小，選擇時(shí)間段較短有關(guān)。

ST段抬高的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致膜的通透性改變，影響了心肌細(xì)胞膜兩側(cè)的離子分布，從而導(dǎo)致血管阻塞，因此冠狀動(dòng)脈再通的關(guān)鍵在于修復(fù)心肌細(xì)胞膜損傷部位，清除膜兩側(cè)離子分布改變，實(shí)現(xiàn)血流微循環(huán)。國(guó)外有研究報(bào)道顯示，無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者具有高齡、糖尿病史、高血壓史及男性多發(fā)等特點(diǎn)[8]，患有腦血管疾病或者心臟病、腎病的患者出現(xiàn)無(wú)胸痛癥狀的概率增加，無(wú)胸痛STEAMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率及病死率升高[9]。本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史與STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通有關(guān)，性別因素與患者冠狀動(dòng)脈再通無(wú)相關(guān)，其原因可能在于患者受疾病或者年齡的影響，心肌細(xì)胞受到了不同程度的損傷，血液流通不暢。糖尿病患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，身體各器官受到嚴(yán)重?fù)p害，冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間延長(zhǎng)，MACE發(fā)生率增大。冠狀動(dòng)脈閉塞程度與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)，胸痛患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，心肌壞死范圍小，心肌缺血預(yù)適應(yīng)好。無(wú)胸痛患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支病變壞死程度高，血管狹窄，心肌梗死嚴(yán)重，更易結(jié)合高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌因子，加重心肌損傷和心臟功能病變惡化[10]。本研究中無(wú)胸痛組住院時(shí)間為(13.4±3.7)d，冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間為(9.8±2.2)h，均長(zhǎng)于胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)患者實(shí)行為期12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，無(wú)胸痛組MACE發(fā)生率及病死率均高于胸痛組。年齡大及患有糖尿病導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，對(duì)于疼痛的感知不明顯，且無(wú)胸痛STEAMI癥狀不明顯，易導(dǎo)致患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，延緩最佳治療時(shí)機(jī)。多因素分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病史是無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動(dòng)脈再通的影響因素，與康邦國(guó)[11]的報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)研究顯示，在冠狀動(dòng)脈再開(kāi)通時(shí)間、終點(diǎn)時(shí)間和患者住院時(shí)間方面無(wú)胸痛STEAMI患者確實(shí)存在性別差異，主要原因?yàn)榕曰颊咦≡耗挲g大、病情較重，預(yù)后效果差[12]。

綜上所述，無(wú)胸痛癥狀STEAMI患者相比于有胸痛癥狀患者住院時(shí)間及冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間更長(zhǎng)，年齡、有無(wú)糖尿病史及有無(wú)胸痛癥狀是患者冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間的影響因素。因此，為提高患者的治療效果，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的診斷力度，重點(diǎn)關(guān)注高齡患者及有糖尿病史患者的臨床表現(xiàn)，提高冠狀動(dòng)脈再通的治愈率。