精神障礙診斷軟件在精神科診斷質(zhì)量上的管理應(yīng)用研究

高長(zhǎng)青 羅誠(chéng) 楊麗蘋 熊昆武

摘要 目的：研究《社區(qū)精神患者診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》在精神科診斷質(zhì)量控制中的臨床意義。方法：收治精神障礙患者200例，通過(guò)主管醫(yī)師常規(guī)精神檢查得出明確人工診斷，然后以計(jì)算機(jī)軟件測(cè)試當(dāng)事人和知情人，得到軟件診斷。結(jié)果：200例患者中，臨床醫(yī)生診斷精神障礙陽(yáng)性率188例（94.42%），軟件檢查當(dāng)事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），兩軟件綜合計(jì)算診斷193例（97.97%），3者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。知情人對(duì)人格問(wèn)題的描述高于工作檢查方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不明確診斷合計(jì)，軟件當(dāng)事人版本8例（4.06%），醫(yī)生臨床未明確診斷11例（5_58%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。軟件綜合檢查未能明確診斷4例（2.03%），與醫(yī)生人工診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：《社區(qū)精神患者診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》軟件在臨床中，總體與人工診斷效果接近，可以作為醫(yī)院管理過(guò)程中核實(shí)臨床診斷水平的參考工具。

關(guān)鍵詞 精神病學(xué)；診斷；臨床質(zhì)量

精神障礙在現(xiàn)實(shí)中常常受到社會(huì)歧視且不及時(shí)治療，在陽(yáng)性精神癥狀的影響下常常導(dǎo)致患者針對(duì)性的破壞和暴力攻擊行為，制造公共安全事件[1，2]，成為社會(huì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)。受到黨和國(guó)家的高度重視，對(duì)于衛(wèi)生部門和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，診斷水平是檢驗(yàn)醫(yī)院質(zhì)量控制中最為重要的環(huán)節(jié)。然而對(duì)精神科醫(yī)生而言，臨床癥狀和患者描述是目前診斷的最基本的方法，癥狀描述的理解和患者的配合都會(huì)影響到診斷的方向和準(zhǔn)確性，另一個(gè)不可否認(rèn)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題即誤診率高和在診斷過(guò)程中醫(yī)生的理解差異，對(duì)于處于初中級(jí)職稱的臨床醫(yī)生而言更加如此。為了提高和保障醫(yī)療診斷質(zhì)量，2010年開始我們?cè)O(shè)計(jì)《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》，具有網(wǎng)絡(luò)化功能，2013年開始應(yīng)用于常見精神障礙的診斷過(guò)程中，供同行參考?，F(xiàn)將初中級(jí)職稱的軟件檢查與醫(yī)生檢查進(jìn)行對(duì)比研究，內(nèi)容報(bào)告如下。

資料與方法

2013年10月-2015年4月收治精神障礙200例，由患者本人和（或）知情人完成測(cè)試。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①云南省精神病醫(yī)院住院精神病患者，符合ICD-10中濫用物質(zhì)、精神疾病器質(zhì)性、心境障礙、性疾病精神病4類精神障礙。②既往有滋事暴力史的社區(qū)精神疾病患者，或因精神問(wèn)題就診或在院住院。其中男108例，女92例；年齡15～65歲，平均（38.1土15.3）歲。所有測(cè)試者學(xué)習(xí)時(shí)間6～18年，能夠?qū)h字完成基本理解和正常認(rèn)讀，平均（10.4.1土6.23）年。有效全面地問(wèn)卷完成是指> 90%完成測(cè)試，參考有效問(wèn)卷指的是參考重點(diǎn)問(wèn)題回答全面，完成60%～90%的，而無(wú)效問(wèn)卷則是回答不全面的，完成測(cè)試度<60%，醫(yī)生必須臨床復(fù)查所有有效問(wèn)卷。結(jié)果顯示，無(wú)效問(wèn)卷僅3份（1.5%），有效完成率98.5%，部分有效完成197份，全面有效完成182份。

方法：軟件工具《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》是根據(jù)《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題分類精神障礙分冊(cè)》（第10版，ICD-10）編輯制成[3]。軟件分為兩套檢查系統(tǒng)，知情人版本和當(dāng)事人檢查核心版本。軟件功能單元包括①基本信息；②精神障礙診斷單元；③精神障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單元。當(dāng)事人和知情人獨(dú)立完成不同版本，隨后得出綜合的評(píng)估結(jié)果，部分性特征為完成單一版本評(píng)估結(jié)果。軟件問(wèn)卷內(nèi)容，從病史、家族史、程度及社會(huì)功能、臨床精神癥狀病程、癥狀持續(xù)時(shí)間等不同角度對(duì)知情人和當(dāng)事人進(jìn)行綜合診斷。分3個(gè)診斷功能層次，診斷、可疑診斷和無(wú)診斷，一共需要20～45 min完成全部診斷內(nèi)容。

診斷質(zhì)量實(shí)施方法及步驟：①診斷質(zhì)量的人工診斷，由精神科主管醫(yī)師按平常工作制度完成，48 h內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷。所有醫(yī)生經(jīng)過(guò)診斷內(nèi)容培訓(xùn)，癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格掌握教材相關(guān)內(nèi)容和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。②入院后第3～5天完成軟件診斷質(zhì)量研究。研究者在住院患者中招募產(chǎn)生，取得患者及知情人、監(jiān)護(hù)人知情同意后進(jìn)行測(cè)試。此實(shí)驗(yàn)有償科研測(cè)試，所有測(cè)試者都能在指導(dǎo)下完成網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷操作，能正常認(rèn)讀和基本理解漢字，對(duì)于無(wú)法操作網(wǎng)絡(luò)的，用文本手工方式由工作人員幫助完成。在研究者進(jìn)行說(shuō)明后，本軟件由當(dāng)事人、知情人獨(dú)立完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)原始資料分析后按實(shí)際情況進(jìn)行分層加權(quán)處理[4]。采用X2檢驗(yàn)比較各種方法的差異[5]，本文只討論精神癥狀測(cè)試部分的信度研究、統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果

重性精神障礙診斷比較：200例招募患者中完成有效問(wèn)卷測(cè)試197例。臨床醫(yī)生診斷精神障礙陽(yáng)性率188例（94.42%）（其余的在3 d內(nèi)未明確診斷），軟件檢查當(dāng)事人版本182例（92.39%），知情人版本190例（96.45%），兩軟件綜合計(jì)算診斷為193例（97.97%），3者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型精神障礙I軸診斷合計(jì)，醫(yī)生診斷26例（13.20%），軟件當(dāng)事人27例（13.710/0），知情人19例（9.64%），綜合27例（13.71%）。Ⅱ軸診斷合計(jì)，當(dāng)事人84例（42.64%），知情人142例（72.08%），綜合126例（63.96%），醫(yī)生臨床診斷117例（59.3 9%），知情人對(duì)人格問(wèn)題的描述高于檢查方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不明確診斷合計(jì)，軟件當(dāng)事人版本8例（4.06%），醫(yī)生臨床未明確診斷11例（5.58%），之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。軟件綜合檢查未能明確診斷4例（2.03%），與醫(yī)生人工診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表l。

精神科最常見癥狀比較：醫(yī)生和軟件診斷兩種途徑檢查患者，從常見的精神癥狀符合情況來(lái)看，疑病妄想和嫉妒妄想人工診斷稍低于軟件診斷，但被害妄想、聽幻覺、其他妄想稍高于軟件作答。同時(shí)人工精神分裂征診斷也高于軟件診斷，知情人版本操作、當(dāng)事人軟件版本操作、軟件綜合診斷等各種癥狀和疾病診斷項(xiàng)目總體而言，與醫(yī)生人工診斷各組間采用X 2檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），當(dāng)事人版本和知情人軟件綜合診斷能力高于人工檢查，但也只有細(xì)微的差別，見表2。

討論

精神科的質(zhì)量控制，主要在于疾病的診斷和治療的規(guī)范化。精神病理學(xué)中對(duì)癥狀的把握仍然是精神科醫(yī)生診斷的主要瓶頸，如此對(duì)精神癥狀的獲得方法，臨床上只能以問(wèn)答和觀察為主，主要對(duì)行為進(jìn)行縱向和橫向的比較，日常表現(xiàn)是否與大多數(shù)同等背景的人一致作為橫向比較，而對(duì)于縱向比較則是結(jié)合社會(huì)文化背景及與病前的狀態(tài)表現(xiàn)是否一致來(lái)進(jìn)行評(píng)估[6]。臨床上，主要以當(dāng)事人的自身體驗(yàn)和主觀敘述為癥狀，主要途徑為他人對(duì)患者的行為、言語(yǔ)的理解和解釋[7]，所以精神心理問(wèn)題診斷的最主要方式是交流。然而由此文字作為語(yǔ)言的載體，即是指臨床的診斷工具，我國(guó)為了配合CCMD-3的使用也編輯了健康與疾病定量測(cè)試法（RTHD）等工具。但使用推廣不足，也不具備非專員參考使用功能[8]，醫(yī)生診斷質(zhì)量與認(rèn)真程度和掌握知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)的能力有關(guān)，還需要有良好上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)制度方能確保質(zhì)量。但總體而言人的檢查和評(píng)估，主要從患者原有疾病性質(zhì)特征嚴(yán)重程度、人格暴力攻擊特征、有現(xiàn)實(shí)的社會(huì)學(xué)的基礎(chǔ)因素和社會(huì)支持保護(hù)系統(tǒng)4個(gè)方面進(jìn)行，同時(shí)也受到來(lái)自患者腦力攻擊方面的影響，在英國(guó)4.6%的住院精神分裂癥患者曾經(jīng)有暴力犯罪的行為[9]，有時(shí)暴力的情況也會(huì)干擾醫(yī)生主觀判斷。在精神病性癥狀方面，在具有強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)或心理隱私方面，言語(yǔ)性聽幻覺和疑病妄想等軟件明顯高于醫(yī)生檢查陽(yáng)性率，可能與我們醫(yī)生精細(xì)檢查認(rèn)真程度有關(guān)系。但日常表面性的問(wèn)題，如被害妄想等醫(yī)生診斷更高一些。但從常見的精神病性癥狀，總體與牛津精神醫(yī)學(xué)中公認(rèn)數(shù)據(jù)相近[10]。人格障礙、持續(xù)妄想障礙、急性精神障礙、雙相障礙、抑郁障礙等與個(gè)人體驗(yàn)和難以暴露的病態(tài)上，軟件的內(nèi)容全面性更強(qiáng)，尤其是被計(jì)算機(jī)排除的情況，這一點(diǎn)無(wú)疑更加體現(xiàn)軟件問(wèn)卷的邏輯優(yōu)勢(shì)。軟件在幻覺的提問(wèn)方法上，內(nèi)容的寬度和深度比健康與疾病定量測(cè)試法（RTHD）更加深入[11]，所以取得更好的效果。本研究總體上反映醫(yī)生的檢查符合預(yù)期質(zhì)量水準(zhǔn)，但細(xì)節(jié)的掌握仍有不足之處。

本課題以醫(yī)生人工檢查和軟件診斷相結(jié)合，克服了由單純醫(yī)生和患者的兩方交流信息不全面的問(wèn)題，從臨床工作中主觀對(duì)主觀問(wèn)題下手，引進(jìn)客觀檢查系統(tǒng)，反向檢查和核實(shí)人工診斷過(guò)程中存在的治療漏洞，提高精神癥狀的陽(yáng)性檢出率，對(duì)醫(yī)生診斷質(zhì)量而言具有更大的提醒和督促意義，尤其對(duì)低年資醫(yī)師，可以參考和借鑒問(wèn)診結(jié)構(gòu)排列、多維度問(wèn)句等方法，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1021-1023.

[2]張欽廷，蔡偉雄.精神分裂癥患者的暴力攻擊行為[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2005，17（3）：178 -181.

[3]世界衛(wèi)生組織.國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題分類第10版（ICD-10）精神障礙分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：59-182.

[4]倪宗瓚.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，（9）：71-79.

[5]李昕，張明明.SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析從入門到精通應(yīng)用[M].北京：中國(guó)工信出版集團(tuán)，2015：110.

[6]江開達(dá).精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：14.

[7] Micael Celder，Paul Harrison，Philip Cowen.劉協(xié)和，李濤譯，著.牛津精神病學(xué)[M].成都：四川人民出版社，2010：3.

[8] 陳彥方，陳忠.健康與疾病定量測(cè)試法（RTHD）及案例評(píng)定[M].成都：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

[9]劉協(xié)和、李濤.主譯.牛津精神病學(xué)教科書[M].成都：四川大學(xué)出版社，2010：842.

[10]劉協(xié)和，李濤，譯.牛津精神病學(xué)[M].成都：四川人民出版社，2010：300.

[11]陳彥方，陳忠.健康與疾病定量測(cè)試法（RTHD）及案例評(píng)定[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：196.