組合評估方式在急性創(chuàng)傷患者院內安全轉運中的應用

楊華，周小媚，徐麗

廣西桂東人民醫(yī)院急診科，廣西梧州 543001

急性創(chuàng)傷是指機械力作用于人體所造成組織連續(xù)性破壞和功能障礙。由于社會經(jīng)濟的發(fā)展，急性創(chuàng)傷患者占急診患者比重日益增加。急性創(chuàng)傷具有傷情復雜、變化快等特點，創(chuàng)傷患者接診后常需要院內轉運進行各項影像檢查或住院治療，如未進行正確的傷情評估無準備、盲目地轉運傷者，轉運途中不僅可能加重傷情，甚至發(fā)生意外危及生命[1]。該科于2016年9月—2017年3月采用創(chuàng)傷評估程序與修正創(chuàng)傷評分相結合的組合評估方式評估急性創(chuàng)傷患者163例的傷情后制定預警分級轉運方案，應用于急性創(chuàng)傷患者的院內轉運，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

創(chuàng)傷發(fā)生時間＜24 h、年齡≥14歲。對照組：156例，男性 91 例，女性 65 例，年齡（40.05±16.37）歲，受傷時間（5.35±3.26）h，致傷原因：交通事故 96 例、高處墜落29例、銳器傷17例、電擊傷2例、爆炸傷3例、其他致傷原因9例。創(chuàng)傷部位以顱腦損傷、四肢骨折、肺部挫傷、腹部臟器損傷、大面積軟組織撕脫傷為主，1處傷48例，2處傷62例，3處傷 33例，4處傷 13例。觀察組：163例，男性94例，女性69例，年齡（42.13±17.25）歲，受傷時間（5.03±3.12）h，致傷原因：交通事故88例、高處墜落35例、銳器傷23例、電擊傷4例、爆炸傷2例、其他致傷原因11例，1處傷55例，2處傷57例，3處傷34例，4處傷17例。兩組患者在性別、年齡、受傷時間、致傷原因、創(chuàng)傷部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組由醫(yī)生下達檢查或轉送醫(yī)囑，由接診護士依靠患者生命體征和護士的臨床經(jīng)驗判斷進行轉運。觀察組采用創(chuàng)傷評估程序與RTS評分相結合對患者進行評估后實施預警分級轉運。

1.2.1 制定組合評估程序 接診護士立即進行進行初級創(chuàng)傷評估的ABCDE評估程序：①頸椎制動和氣道維持；②檢查呼吸和通氣；③檢查循環(huán)控制出血，建立循環(huán)；④神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識水平；⑤全身暴露和環(huán)境控制，如有危及生命的情況應立即緊急救治，沒有危及生命的情況則繼續(xù)執(zhí)行進一步評估即從頭到腳的評估。

進行創(chuàng)傷初步評估后根據(jù)傷情采取急救策略，轉運前護士通過修正創(chuàng)傷評分（RTS）將創(chuàng)傷患者的收縮壓、呼吸、意識作為參數(shù)，將患者傷情嚴重程度進行量化，快速評估傷情的嚴重程度[2]。見表1。

表1 修正的創(chuàng)傷評分（RTS）

1.2.2 制定分級預警 紅色預警：①RTS評分≤10分；②在初級創(chuàng)傷評估階段一旦明確或可疑有危及生命情況存在，即使RTS評分為輕度、中度傷的患者；③創(chuàng)傷部位≥3處。黃色預警：①RTS評分11分；②創(chuàng)傷部位≤2處。綠色預警：①RTS評分12分；②創(chuàng)傷部位1處，見表1。

1.2.3 制定分級轉運方案 紅色預警患者由1名醫(yī)生、1名急診護理工作經(jīng)驗≥5年護士共同轉運。RTS評分≤3分患者請示醫(yī)生暫不轉運，在急救室現(xiàn)場復蘇待傷情相對平穩(wěn)后再次進行RTS評分，RTS評分≥4分者由由醫(yī)生、1名急診護理工作≥5年護士、1名低年資護士(≤5年)共同轉運。黃色預警患者由急診護理工作經(jīng)驗3～5年護士轉運。綠色預警患者由急診護理工作經(jīng)驗1～3年護士轉運。

1.2.4 培訓與考核 由1名急診科主治醫(yī)生、1名急診?？谱o士通過理論授課、情景模擬、案例分析、實地演練等方式對全科護理人員進行培訓，培訓內容包括創(chuàng)傷評估程序基本內容、RTS評分方法、急性創(chuàng)傷的相關理論知識；技能包括四項救護技術、初級創(chuàng)傷救治程序、護理體檢方法等實際操作內容。培訓周期為1個月，每周2次周集中培訓60 min。培訓結束后經(jīng)考核合格者方可參與患者轉運。

1.2.5 轉運實施 ①轉運前準備：自制《創(chuàng)傷患者轉運前評估單》，內容包括初級創(chuàng)傷救治程序評估結果、RTS評分、物品準備，采用勾選方式快速填寫。紅色預警患者轉運前與家屬進行溝通，告知轉運存在的風險，取得其配合。紅色預警患者急救物品準備包括急救藥品箱、簡易呼吸器、氣管插管、氧氣用物，在轉運床單位懸掛紅色“第一優(yōu)先”標識。黃色預警患者急救物品準備包括急救藥品箱、簡易呼吸器、氧氣。提前與檢查科室、收住科室聯(lián)系，簡單、扼要告知病情及需要準備的急救物品。②加強科間協(xié)作：紅色預警患者按醫(yī)院制定《綠色通道制度》《科間協(xié)作制度》《危重病人交接制度》執(zhí)行，要求檢查科室、收住科室5 min內安排檢查或接診，黃色預警患者在10 min內接診，綠色預警患者在15 min內接診。對明確或可疑有危及生命情況的紅色預警患者，影像檢查科室立即出具初步報告，醫(yī)生根據(jù)診斷收住相關科室，無需再次將患者轉運回急診室等待結果，避免增加轉運次數(shù)及風險。③該科采取“一站式護理服務”即從院前急救到護送檢查、入院或急診處置到護送檢查、入院由同1名護士完成，可根據(jù)分級預警情況增加符合轉運方案要求的其他護士共同完成轉運。由出診或急救護士完成與相關科室的交接，旨在減少急診科內的交接次數(shù)，做到無縫隙交接。急診科護送人員與收住科室接診護士做好患者傷情評分、使用藥物、各種管道、處置過程、皮膚情況等進行有序交接，由急診科護士按規(guī)范填寫《患者轉科交接單》各項內容，最后雙方確認簽名。

1.3 觀察指標

實施前后收集兩組患者轉運過程中意外事件發(fā)生率、急診綠色通道滯留時間，與科室交接時間作比較。轉運過程中意外事件包括心跳呼吸驟停、意識改變、呼吸、收縮壓改變帶來的RTS評分降低。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的意外發(fā)生情況比較

觀察組傷情變化發(fā)生率9.81%（16/163）顯著低于對照組 21.79%（34/156）（χ2=13.34，P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者的意外發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的急診滯留時間、與病房交接時間比較

觀察組急診滯留時間、與病房交接時間（53.42±15.19）、（8.34±2.12）min 均顯著短于對照組 （67.35±20.30）、（12.04±3.43）min（t=4.303,3.182，P＜0.01），見表 3。

表3 兩組患者的急診滯留時間、與病房交接時間比較[（±s），min]

表3 兩組患者的急診滯留時間、與病房交接時間比較[（±s），min]

組別 急診滯留時間 與科室交接時間對照組（n=156）觀察組（n=163）t值P值67.35±20.30 53.42±15.19 4.303＜0.01 12.04±3.43 8.34±2.12 3.182＜0.05

3 討論

院內轉運是急性創(chuàng)傷患者急救成功與否的重要環(huán)節(jié)，轉運前做好充分的風險評估，可降低轉運途中病情變化發(fā)生率及安全隱患發(fā)生[3]。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可以分為解剖學、生理學和綜合評價方法3類，其中解剖學評價方法主要包括簡明創(chuàng)傷評分（AIS）、創(chuàng)傷嚴重評分（ISS）、新創(chuàng)傷嚴重評分（NISS）[4]，這類評分存在的缺陷是從解剖的角度判斷傷情，不能反映傷者生理學因素，且操作較為繁復不利于護士進行快速評分[5]。

創(chuàng)傷評估程序包括初步評估、進一步評估，旨在快速分揀出傷者的致命損傷[6]。修正創(chuàng)傷評分（RTS）作為一種生理學的評估方法，通過觀察人體呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的生理反應來幫助臨床工作者評估傷情嚴重程度及判斷預后[7]。對急性創(chuàng)傷患者首先進行創(chuàng)傷評估程序判斷有無致命性損傷，再使用RTS評分評判傷情嚴重程度及預后，以指導轉運時機。兩種評估方法相結合體現(xiàn)了解剖指標、生理指標的評估，具有客觀、操作簡便、快速的特點。該科根據(jù)組合評估的評分制定分級預警轉運，決定轉運時機，有效降低院內轉運意外發(fā)生率、急診滯留時間及與科室交接時間，確保了院內轉運過程快速、安全和通暢。急診分診已經(jīng)從簡單的“分科分診”逐步發(fā)展到評估患者的嚴重程度來確定救治順序[8]，創(chuàng)傷評估方式的選擇在急性創(chuàng)傷的分診中具有重要的意義[9]。護士通過創(chuàng)傷評估程序與修正創(chuàng)傷評分相結合的組合評估方式對急性創(chuàng)傷患者進行傷情評估，由轉運醫(yī)囑的執(zhí)行者轉變?yōu)楦深A者、合作者，進一步提高了護理人員傷情嚴重程度的識別能力及轉運風險的預見能力。相關醫(yī)學研究表明[10]，在急性創(chuàng)傷患者院內安全轉運中，創(chuàng)傷評估程序與修正創(chuàng)傷評分（RTS）相結合的組合評估方式的應用效果良好，能夠將有效依據(jù)提供給臨床對患者病情的評估，從而有效縮短患者的急診滯留時間、與病房交接時間，減少患者的意外發(fā)生。該研究結果表明，觀察組傷情變化發(fā)生率9.81%（16/163）顯著低于對照組 21.79%（34/156）（χ2=13.34，P＜0.01），急診滯留時間、與病房交接時間（53.42±15.19）、（8.34±2.12）min 均 顯 著 短 于 對 照 組 （67.35±20.30）min、（12.04±3.43）min（t=4.303,3.182，P＜0.01），和上述相關醫(yī)學研究結果一致。

綜上所述，創(chuàng)傷評估程序與RTS評分相結合的組合評估方式可使護士在短時間內對急性創(chuàng)傷患者做出準確的傷情判斷，降低院內轉運途中病情變化的發(fā)生率、縮短急診滯留時間及于相關科室交接時間,確保了院內轉運過程快速、安全和通暢。