第二產(chǎn)程可疑型胎心監(jiān)護(hù)與母兒近期結(jié)局的研究

賴毓冕，曾慧倩，陳艷雯

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 產(chǎn)科，廣東 廣州 510623）

電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring, EFM）是產(chǎn)科分娩最常用于監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危的重要手段。2008年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG），2010年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)分會在指南中均建議應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)（胎監(jiān)）三級評價系統(tǒng)來評估胎兒宮內(nèi)狀況。但在臨床實踐中，三級胎監(jiān)中的可疑型胎監(jiān)（即Ⅱ類胎監(jiān)），尤其是第二產(chǎn)程中的可疑型胎監(jiān)的判讀標(biāo)準(zhǔn)、具體處理方案及其與母兒結(jié)局的關(guān)系仍存在較大爭議。本院自2015年開始所有活產(chǎn)兒分娩孕婦均采用連續(xù)性EFM監(jiān)測，本研究的目的旨在探討第二產(chǎn)程可疑型胎監(jiān)與母兒近期結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月1日-2017年6月30日在該院定期產(chǎn)檢、足月單胎頭位分娩、第二產(chǎn)程有連續(xù)EFM的527例孕婦為研究對象。其中第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的225例孕婦歸入病例組，第二產(chǎn)程表現(xiàn)為正常型胎監(jiān)的302例孕婦為對照組，兩組孕婦均排除胎兒結(jié)構(gòu)或遺傳異常。

1.2 方法

所有研究對象第二產(chǎn)程的胎監(jiān)結(jié)果均由筆者在孕婦分娩前一次分析得出，判讀標(biāo)準(zhǔn)參照ACOG及中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)學(xué)會制定的EFM指南。收集兩組孕婦年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)、是否并發(fā)妊娠疾病、是否使用縮宮素、是否采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及是否實行計劃分娩等資料；并重點(diǎn)關(guān)注兩組孕婦的分娩結(jié)局，包括分娩方式、新生兒窒息率、新生兒住院率及新生兒臍動脈血pH值、乳酸值等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；高危因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦基線資料比較

225例病例組孕婦可疑型胎監(jiān)最常見的表現(xiàn)是減速，占85.3%，其中頻發(fā)變異減速占33.8%，頻發(fā)晚期減速占32.4%，延長減速占19.2%。兩組孕婦的孕產(chǎn)次、分娩孕周、第一產(chǎn)程時限、第二產(chǎn)程時限、是否合并妊娠疾病、是否使用縮宮素、是否使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。孕產(chǎn)次少、分娩孕周延遲、第一產(chǎn)程時限長、非自然臨產(chǎn)、使用縮宮素、采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦似乎更容易出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)。在相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果中（見表2），產(chǎn)次對是否出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)影響最大。

2.2 兩組孕婦及新生兒分娩結(jié)局比較

兩組孕婦均無剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血量、新生兒出生體重?zé)o差異。病例組孕婦的會陰側(cè)切率、鉗產(chǎn)率、羊水異常率高于對照組（P =0.000）；而且病例組的新生窒息率、新生兒住院率、臍動脈血pH值異常率、臍動脈血乳酸值異常率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），然而兩組新生兒臍動脈血pH＜7.20比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組孕婦基線資料比較 （±s）

表1 兩組孕婦基線資料比較 （±s）

BMI/（kg/m2，±s）病例組（n =225） 30.10±4.06 1.53±0.80 0.20±0.42 39.40±0.94 1.60±0.44 65.93±6.82 25.65±2.38對照組（n =302） 30.30±4.19 1.90±0.94 0.50±0.53 39.18±0.95 1.60±0.49 65.26±7.97 25.42±2.77 t /χ2 值 -0.547 -4.818 -7.250 2.688 0.250 1.035 1.038 P值 0.585 0.000 0.000 0.007 0.803 0.301 0.300組別 年齡/（歲，±s）孕次/（次，±s）產(chǎn)次/（次，±s）分娩孕周/（周，±s）身高/（m，±s）體重 /（kg，±s）臍帶異常例（%）病例組（n =225） 8.24±4.04 0.53±0.56 116（51.6） 161（71.6） 49（21.8） 110（48.9） 126（56.0） 91（40.4）對照組（n =302） 6.65±3.60 0.35±0.37 121（40.1） 249（82.5） 47（15.6） 85（28.1） 136（45.0） 60（19.9）t /χ2 值 4.675 4.349 6.878 8.861 3.343 23.800 6.203 26.705 P值 0.000 0.000 0.009 0.003 0.067 0.000 0.013 0.000組別 第一產(chǎn)程時限/（h，±s）第二產(chǎn)程時限/（h，±s）并發(fā)妊娠疾病 例（%）自然臨產(chǎn)例（%）計劃分娩例（%）使用縮宮素例（%）使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 例（%）

表2 Logistic 回歸Ⅱ類胎監(jiān)發(fā)生的高危因素分析

表3 兩組孕婦近期分娩結(jié)局比較

3 討論

EFM的主要功能是用來評估胎兒在子宮內(nèi)的安危狀況，現(xiàn)在已被越來越廣泛應(yīng)用于臨床工作。產(chǎn)時EFM能夠減少新生兒并發(fā)癥如抽搐、腦癱、胎死宮內(nèi)的發(fā)生，也增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[1]。目前，還沒有隨機(jī)對照的臨床試驗將它與其他的監(jiān)護(hù)手段進(jìn)行比較[2]。產(chǎn)時胎兒胎心監(jiān)護(hù)主要包括連續(xù)性EFM和間歇性胎心聽診（intermittent auscultation, IA）。隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，IA與EFM對圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率的影響相似，對剖宮產(chǎn)率的影響無差異。IA需要1個孕婦對應(yīng)1個助產(chǎn)士的產(chǎn)程護(hù)理，其人員、花費(fèi)在中國絕大多數(shù)產(chǎn)房不可能實施。當(dāng)IA發(fā)現(xiàn)異常時需改為EFM，單獨(dú)利用IA處理異常胎心的安全性尚未確定。本院從2015年開始對所有分娩活產(chǎn)兒孕婦進(jìn)行全產(chǎn)程連續(xù)性EFM，是考慮對大型產(chǎn)科機(jī)構(gòu)，尤其是“二孩政策”實施后，普遍存在孕產(chǎn)婦增多、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員不足情況，使用連續(xù)EFM可以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況，及時進(jìn)行必要的干預(yù)處理。本研究結(jié)果也表明，第二產(chǎn)程連續(xù)EFM并不增加剖宮產(chǎn)率，反而減少新生兒重度窒息及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，EFM的三級評價系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒分娩的監(jiān)測中。其中，可疑型胎監(jiān)的發(fā)生率高達(dá)84%[3]。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，可疑型胎監(jiān)的發(fā)生頻率增加，第二產(chǎn)程是可疑型胎監(jiān)發(fā)生最頻繁的階段，在這個階段處理不當(dāng)，會增加新生兒短期發(fā)病率[4]。而在筆者的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程可疑型胎監(jiān)的類型與持續(xù)時間和新生兒近期結(jié)局存在非常不明確的相關(guān)性，國外也有研究認(rèn)為可疑型胎監(jiān)與新生兒結(jié)局并不存在必然聯(lián)系，但研究并未將第二產(chǎn)程的可疑型胎監(jiān)獨(dú)立出來研究[5]。本研究顯示，第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的孕婦合并羊水異常、臍帶異常的概率增高；病例組新生兒臍血pH＜7.20的發(fā)生率與對照組無差異，提示雖然可疑型胎監(jiān)并不能說明胎兒存在異常的酸堿失衡，但會影響新生兒近期結(jié)局，增加新生兒窒息率及住院率。

不管是國外的ACOG，還是國內(nèi)的中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)學(xué)分會均在其指南中規(guī)定若產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)，要遵循“評估→監(jiān)測→宮內(nèi)復(fù)蘇→再評估”的策略[2，6]，但這個策略并未將第二產(chǎn)程的可疑型胎監(jiān)區(qū)別出來處理，既未做出有別于第一產(chǎn)程的處理方案，也未制訂結(jié)束分娩的標(biāo)準(zhǔn)和時限。在筆者的臨床觀察和研究結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程的可疑型胎監(jiān)并不會因為采取持續(xù)監(jiān)測、宮內(nèi)復(fù)蘇就向正常型胎監(jiān)逆轉(zhuǎn)，因為第二產(chǎn)程宮縮更頻繁、宮縮強(qiáng)度更強(qiáng)、胎兒對缺氧的耐受性逐漸減弱，并逐漸出現(xiàn)失代償。在筆者的臨床處理中，即使通過會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)等措施盡量縮短第二產(chǎn)程時限，也沒有降低可疑型胎監(jiān)孕婦的新生兒窒息率、新生兒住院率。所以，筆者建議對第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)的孕婦，應(yīng)該結(jié)合孕婦是否合并妊娠疾病、產(chǎn)程長短、胎兒大小、羊水性狀、是否使用縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛[7]，采取積極干預(yù)措施，對已經(jīng)具備陰道分娩條件但短時間可疑型胎監(jiān)無好轉(zhuǎn)的孕婦，可以盡快采取會陰側(cè)切、助產(chǎn)手術(shù)協(xié)助胎兒分娩，不能一味采取反復(fù)監(jiān)測、宮內(nèi)復(fù)蘇的措施消極等待。

綜上所述，筆者建議在國內(nèi)的產(chǎn)科機(jī)構(gòu)，尤其是月分娩量過千、年分娩量過萬的大型產(chǎn)科醫(yī)院，在孕婦分娩中適宜采用連續(xù)性EFM，能更早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況，若第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型胎監(jiān)除進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇外，應(yīng)該果斷采取干預(yù)措施縮短第二產(chǎn)程以使胎兒盡快分娩。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于：①胎監(jiān)的判讀及產(chǎn)程處理均由同一位資深產(chǎn)科醫(yī)師完成，最大限度地減少了觀察者之間及觀察者自身的偏差，結(jié)果可信度較強(qiáng)；②進(jìn)行新生兒的臍動脈血?dú)夥治觯鼫?zhǔn)確反映了新生兒分娩時的酸堿狀態(tài)。本研究的不足之處是樣本量偏少，期待隨著連續(xù)性EFM的大量應(yīng)用于產(chǎn)科臨床，能夠通過更大的樣本量進(jìn)行第二產(chǎn)程可疑型胎監(jiān)的觀察性研究，探討如宮縮頻率、宮縮強(qiáng)度及可疑型胎監(jiān)持續(xù)時間和臨床結(jié)局的關(guān)系等。