腹腔鏡探查在進(jìn)展期胃癌術(shù)前精準(zhǔn)分期中的價值

梅天明，魏俊，肖迎利，柳長青

（安徽省宿州市立醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 宿州 234000）

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，手術(shù)切除是目前最有效的治療方法。由于多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已達(dá)進(jìn)展期胃癌，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移概率大增[1]。進(jìn)展期胃癌患者錯過最佳手術(shù)治療時期，導(dǎo)致許多患者不能進(jìn)行切除而只做開-關(guān)腹手術(shù)，因此，提高胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率對胃癌患者臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用[2]。多層螺旋CT（multi-sliec helieal CT, MSCT）能夠有效的對胃癌患者進(jìn)行術(shù)前分期，傳統(tǒng)的手術(shù)方式根據(jù)MSCT術(shù)前分期結(jié)果指導(dǎo)治療方式，但MSCT對是否存在腹腔轉(zhuǎn)移方面的評估具有局限性[3]。腹腔鏡檢查是一種安全、簡單且相對經(jīng)濟(jì)的檢查方法，該方法不僅可以作為胃癌M期的特異性方法，亦可對胃癌準(zhǔn)確分期，患者的治療方案選擇具有重要的意義[4]。本研究將MSCT與腹腔鏡聯(lián)合評估胃癌術(shù)前分期作為新的個體化治療方案，通過比較新的個體化治療方案與傳統(tǒng)手術(shù)治療方案患者的預(yù)后情況，了解新的個體化治療方案在進(jìn)展期胃癌治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年4月經(jīng)該院病理科證實(shí)的進(jìn)展期胃癌患者85例臨床資料。其中，男性52例，女性33例；年齡37～86歲；聯(lián)合腹腔鏡探查的個體化治療方案患者40例，傳統(tǒng)手術(shù)治療方案患者45例。接受腹腔鏡探查的患者均簽署知情同意書，本課題通過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行胃鏡和病理明確診斷，術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行CT檢查，MSCT報告分期結(jié)果均為進(jìn)展期胃癌，且所有輔助手段均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)患者是否進(jìn)行腹腔鏡探查分為腹腔鏡探查組和傳統(tǒng)方法組。所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中取平臥分腿位，氣腹壓控制在10～15 mmHg。對腹腔鏡探查患者，先在臍孔下2 cm處置入10 mm的Trocar，作為觀察孔置入30腹腔鏡鏡頭，探查時收集腹水或灌入生理鹽水1 000 ml沖洗腹腔后做脫落細(xì)胞學(xué)檢查。于左、右鎖骨中線肋弓下3～5 cm處置入5 mm的Trocar作為操作孔，置入無損傷鉗進(jìn)行牽拉顯露。按無瘤原則操作程序，探查盆腔、腹腔、結(jié)腸、小腸及系膜，再探查肝臟、脾臟、切開胃結(jié)腸韌帶探查小網(wǎng)膜、胰腺，最后探查胃，檢查局部病變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。隨訪時間6～54個月，平均24.5個月，截止時間2017年10月；主要以電話和門診隨訪為主。根據(jù)患者治療后生活狀況將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）；CR與PR認(rèn)為有效；SD與PD認(rèn)為無效。比較兩種不同方法的療效情況。

1.3 胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會2010年胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：將侵犯黏膜層及黏膜下層記為T1；腫瘤侵犯固有肌層記為T2；腫瘤穿透黏膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或臨近組織記為T3；將腫瘤侵犯漿膜或臨近組織記為T4。將區(qū)域無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N0；有1～2個淋巴結(jié)記為N1；將3～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N2；將7個以上（包含7個）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為N3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌T分期的準(zhǔn)確率比較

結(jié)合腹腔鏡探查對T1、T2、T3和T4的準(zhǔn)確數(shù)分別為15、8、5和3例，結(jié)合腹腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌T分期準(zhǔn)確率為77.5%；傳統(tǒng)方法對T1、T2、T3和T4的準(zhǔn)確數(shù)分別為13、6、6和3例，傳統(tǒng)方法對進(jìn)展期胃癌T分期準(zhǔn)確率為62.2%。結(jié)合腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法T分期比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.558，P=0.018）；結(jié)合腹腔鏡探查方法準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)方法。見表1。

表1 兩組不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌T分期的準(zhǔn)確率比較 例

2.2 兩種不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌N分期中的準(zhǔn)確率比較

結(jié)合腹腔鏡探查對N0、N1、N2和N3的準(zhǔn)確數(shù)分別為9、15、5和2例，結(jié)合腹腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌N分期準(zhǔn)確率為77.5%；傳統(tǒng)方法對N0、N1、N2和N3的準(zhǔn)確數(shù)分別為9、15、3和2例，傳統(tǒng)方法對進(jìn)展期胃癌N分期準(zhǔn)確率為64.4%。結(jié)合腹腔鏡探查方法與傳統(tǒng)方法N分期比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.739，P=0.041），結(jié)合腹腔鏡探查方法準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)方法。見表2。

2.3 兩種不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移情況的評估

腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法對進(jìn)展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移和隱性腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡探查方法高于傳統(tǒng)方法；腹腔鏡探查與傳統(tǒng)方法對隱性臟器轉(zhuǎn)移比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腹腔鏡探查方法低于傳統(tǒng)方法。見表3。

表2 兩組不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌N分期中的準(zhǔn)確率比較 例

表3 兩種不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移比較 例

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡探查組高于傳統(tǒng)方法組。見表4。

表4 兩種不同檢查方法對進(jìn)展期胃癌預(yù)后比較 例（%）

3 討論

腹腔鏡探查技術(shù)是一種微創(chuàng)的檢查方法，其恢復(fù)快，具有直觀和準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比對患者的生理和免疫影響小[6]。胃癌因分期而治療方案的選擇，對進(jìn)展期胃癌而言，部分進(jìn)展期胃癌患者過度治療甚至?xí)黾铀劳雎?，如何發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、了解腹膜轉(zhuǎn)移程度是胃癌臨床診療的難點(diǎn)之一。因此，是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療方案選擇的一項(xiàng)重要因素[7]。術(shù)前腹腔鏡探查能觀察原發(fā)腫瘤的部分、范圍、浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、腹水及鄰近組織是否受侵犯，使用診斷性腹腔鏡探查評估胃癌的轉(zhuǎn)移情況能夠提高胃癌術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌T分期準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)方法對進(jìn)展期胃癌T分期準(zhǔn)確率，腹腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌N分期準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)方法對進(jìn)展期胃癌N分期準(zhǔn)確率。MSCT對胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率較低，雖然聯(lián)合其他影像學(xué)檢查能夠提高其準(zhǔn)確率，但還是有部分患者難以檢測是否存在腹腔轉(zhuǎn)移[9]。尤其是隨著放化療治療方案的開展實(shí)施，許多通過手術(shù)切除方法不能治愈的進(jìn)展期胃癌患者通過非手術(shù)治療取得良好的效果。因此，術(shù)前更精準(zhǔn)的臨床分期在治療方案選擇具有重要的指導(dǎo)意義，能夠有效的避免非治療性開-關(guān)腹手術(shù)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移和隱性腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率高于傳統(tǒng)開腹探查方法，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)的剖腹探查創(chuàng)傷面積大且并發(fā)癥較多，甚至?xí)诱`部分患者放療或化療時間，導(dǎo)致患者生存率和生活質(zhì)量降低[11]。腹腔鏡探查是腹部外科的重要診治方法，對進(jìn)展期胃癌患者能夠有效提高腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率，對腹腔轉(zhuǎn)移的探查優(yōu)于傳統(tǒng)的MSCT檢查方法，在一定程度上擴(kuò)大手術(shù)探查適應(yīng)證[12]。當(dāng)胃癌累及漿膜時發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的概率非常高，而MSCT的檢出率較低，降低胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確率，尤其是對T3或T4期胃癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行腹腔鏡探查具有重要的意義[13]。

本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡探查組有效效率高于傳統(tǒng)方法組。腹腔鏡探查方法對進(jìn)展期胃癌的可切除性準(zhǔn)確率約90%，而傳統(tǒng)的MSCT評估可切除病例中約30%的進(jìn)展期胃癌因轉(zhuǎn)移而不應(yīng)進(jìn)行切除，對MSCT評估可切除者也需進(jìn)行腹腔鏡探查，避免部分患者不必要的開-關(guān)腹手術(shù)[14]。對腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治手術(shù)的患者，可在腹腔鏡下進(jìn)行姑息性治療、緩解癥狀，避免不必要的開-關(guān)腹手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷面積[15]。

綜上所述，腹腔鏡探查對進(jìn)展期胃癌是一種更為精準(zhǔn)的術(shù)前分期方法，能夠避免不必要的開-關(guān)腹手術(shù)，對進(jìn)展期胃癌患者的治療方案選擇具有重要的指導(dǎo)意義，該方法在預(yù)后情況中具有良好的效果。