PFNA內(nèi)固定與髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

康德

（重慶市第五人民醫(yī)院 重慶 南岸 400062）

在老年人骨折中，最常見的類型即股骨粗隆間骨折。當今社會背景下，股骨粗隆間骨折的發(fā)生、治療、預后、轉(zhuǎn)歸不僅受到醫(yī)學界的關注，更成為與家庭、社會緊密相連的重要課題[1]。為探討有效的手術方案，我院對40例患者分別采用PFNA內(nèi)固定治療與髖關節(jié)置換術治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年11月1日—2017年11月1日期間我院收治的40例老年股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)CT檢查與X線檢查，所有患者均予以確診，手術區(qū)域的皮膚狀態(tài)理想，無缺損、感染和壓瘡等，患者均屬于新鮮骨折、開放性骨折或者陳舊性骨折。排除重大器官功能異常、不符合診斷標準、資料缺失、拒絕手術以及非手術原因死亡者。根據(jù)不同的手術方案將40例患者分為兩組：A組20例，男性14例、女性6例；年齡62～87歲，平均年齡（80.63±1.24）歲；Evans分型[2]：I型11例、Ⅱ型3例、Ⅱ型4例、IV型2例；AO分型[3]：A1型12例、A2型5例、A3型3例；9例患者合并基礎疾病，其中3例腦血管系統(tǒng)疾病、1例泌尿系統(tǒng)疾病、1例消化系統(tǒng)疾病、2例呼吸系統(tǒng)疾病、2例內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。B組20例，男性13例、女性7例；年齡60～86歲，平均年齡（81.02±1.13）歲；Evans分型：I型10例、Ⅱ型4例、Ⅱ型5例、IV型1例；AO分型：A1型11例、A2型7例、A3型2例；10例患者合并基礎疾病，其中2例腦血管系統(tǒng)疾病、2例泌尿系統(tǒng)疾病、1例消化系統(tǒng)疾病、2例呼吸系統(tǒng)疾病、3例內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。綜合比較兩組老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

A組患者接受PFNA內(nèi)固定治療：優(yōu)先硬膜外麻醉，對于不能配合的患者，應用全身麻醉；做好保暖措施，結合患者的具體情況留置導尿管，將皮膜覆蓋在患者的會陰部，然后將患者移動到牽引床上實施手術，取仰臥位，屈曲健側的下肢，用軟枕墊高患者臀部，消毒鋪巾，內(nèi)收患肢和軀干，二者角度10°～15°，C臂機X線引導下進行復位，復位理想后，將長度為3～5cm的縱形切口作于患者的粗隆上方，逐層分離后電刀止血；臀中肌采用鈍性分離，完全暴露出大粗隆頂點，使用三棱錐在頂點前的1/3處進行骨髓擴髓，插進導針。同樣在C臂機X線引導下貫穿，保證導針的插入長度＞15cm，在骨折處沿著導針擴髓骨折近端，在近端略低于股骨粗隆頂點處旋入主釘；是哦那個螺旋刀片導向器將長度為2cm的縱形切口作于定位部位，瞄準后，將導針經(jīng)套筒插進距離股骨頭軟骨下的0.5～10cm處；C臂機透視下探查骨折對位情況，并矯正導針的位置；沿著導針使用空心鉆擴孔，打入并鎖定螺旋刀片；術后注意不要讓骨折移位，打入遠端鎖定螺釘，撤掉瞄準架，擰緊近端的尾帽，滿意后徹底沖洗止血，放置引流管，逐層縫合。

B組患者采用髖關節(jié)置換術治療：麻醉方法與對A組相同，取患者側臥位，將弧形切口作于后外側，沿著臀大肌的走向進行鈍性分離，割斷短外旋肌群，于小轉(zhuǎn)子的1.5cm位置股骨頸截骨，去除股骨頭后擴髓，根據(jù)骨水泥型標準或生物型假體標準置入股骨柄假體，應用X線探查假體柄是否穩(wěn)定、位置是否合適，按要求安裝人工股骨頭假體，然后復位髖關節(jié)，檢測人工髖關節(jié)與頭臼的匹配情況，復位大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子，用鋼絲固定，然后縫合后側的關節(jié)囊和外旋肌群，使之回到原位；X線下查看骨折復位的情況，理想后逐層縫合。

1.3 觀察評定標準

（1）比較兩組患者的圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后引流量與臥床時間；

（2）比較兩組患者術前、術后14d、術后30d、術后90d、術后半年的Harris評分[4]，量表包括疼痛、關節(jié)活動、關節(jié)畸形、關節(jié)功能四個維度，滿分100分，評分越高表示治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較

見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較（±s）

表1 兩組患者的圍術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 臥床時間（d）A 組（n=20） 78.03±8.16 212.57±20.86 56.94±10.58 26.13±5.24 B 組（n=20） 53.39±7.52 382.57±35.42 116.27±11.53 6.14±1.92 t 17.2658 16.9684 18.1509 17.9863 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術前、術后的Harris評分比較

見表2。

表2 兩組患者術前、術后的Harris評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術前、術后的Harris評分比較（分，±s）

組別 術前 術后14d 術后30d 術后90d 術后半年A 組（n=20） 74.18±7.26 79.14±7.38 81.25±4.82 85.36±5.14 93.57±5.26 B 組（n=20） 74.63±6.54 87.28±8.04 90.15±5.03 91.86±5.08 94.17±5.32 t 3.1256 16.2589 18.4357 17.8572 2.4683 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.討論

臨床治療老年股骨粗隆間骨折，除了本文采用的兩種手術方案，還有保守治療、股骨近端加壓鎖定版內(nèi)固定治療以及DHS內(nèi)固定治療等多種方式。臨床應用最多的是通過丁字鞋、牽引和髖人字石膏固定等非手術治療方案，但患者必須長時間制動，很容易導致各種并發(fā)癥，且死亡率較高。

PFNA內(nèi)固定是對PFN的一種完善，也是近年來應用于臨床的新型手術方案，螺旋刀片能夠起到穩(wěn)定支撐、抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)等作用，優(yōu)點是微創(chuàng)，術中出血量和術后引流量少，但髓內(nèi)釘?shù)耐庖茣斐晒晒穷i抗旋刀片的內(nèi)移，從而出現(xiàn)Z字效應[5]，導致內(nèi)固定失敗。

人工髖關節(jié)置換術盡管不具備PFNA內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢，但在術后早期恢復與創(chuàng)面的愈合方面更勝一籌。臨床應用較多的股骨假體主要有金屬-聚乙烯假體、陶瓷-陶瓷假體、金屬-金屬假體以及金屬-陶瓷假體四種，缺點是植入假體后容易磨損，引起骨折部位的炎性改變與壞死[6]，術后翻修率較高，有的假體價格高昂，患者很難承受，所以應用方面受到限制。

綜上所述：PFNA內(nèi)固定術與髖關節(jié)置換術之勞老年股骨粗隆間骨折均是可行、有效的，臨床應根據(jù)老年患者的具體情況選擇合理的手術方案。

[1]高磊，高軍輝，魯會亮，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術后失效的翻修方法及效果分析[J].當代醫(yī)學，2015，22(36):34-35.

[2]鐘聲.PFNA內(nèi)固定與半髖關節(jié)置換術治療老年性股骨粗隆間骨折效果對比觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018，12(2):48-49.

[3]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA和人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(8):762-763.

[4]楊延偉，鄧少林，劉金標，等.股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定和半髖關節(jié)置換術治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折療效分析[J].四川醫(yī)學，2015，36(8):1110-1113.

[5]何迅，黨志雄，司楊，等.PFNA內(nèi)固定與人工髖關節(jié)置換術治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的臨床效果對比[J].中外醫(yī)學研究，2018，16(2):24-26.

[6]郭攀，王丹，閔繼康，等.人工關節(jié)置換及PFNA用于老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22(5):837-839.