醫(yī)院安全保障義務(wù)探析及思考

王春月

近年，醫(yī)患糾紛層出不窮，除了因一般醫(yī)療損害造成的糾紛外，諸如患者及其他相關(guān)人員在醫(yī)院被盜、被第三人撞倒，患者受到其他患者干擾而病情惡化等涉及安全保障義務(wù)的案件也不斷發(fā)生。在此類糾紛中，爭議的焦點(diǎn)是醫(yī)院違背安全保障義務(wù)時是否應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任、承擔(dān)限度和方式等問題。文章從《侵權(quán)責(zé)任法》中安全保障義務(wù)主體入手，對醫(yī)院安全保障義務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)論述。

由于涉及多個行業(yè)和類型的主體的安全責(zé)任人范圍很廣，在法律中無法明確具體內(nèi)容。近來的“啼哭刺激病人死亡案”、“武某下床摔傷案”、“陜西榆林孕婦跳樓案”等事件層出不窮。本文結(jié)合學(xué)者、醫(yī)務(wù)人員、司法實(shí)務(wù)人員的觀點(diǎn)從醫(yī)院安全保障義務(wù)的主體范圍、歸責(zé)原則、構(gòu)成要件、侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方式等角度展開論述。

一、安全保障義務(wù)中公共場所范圍限定

根據(jù)我國侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定和解釋，安全保障義務(wù)人主要包括兩類人：一個是酒店，商場和文娛場合等公共場所的經(jīng)理，另一個是公眾活動的組織者。所謂公眾場所，是指那些容許社會公眾自由自在進(jìn)出并可自由參與或從事與該公共場所主旨有關(guān)的活動，具有對外性、管理性、宗旨性的服務(wù)性、特定的地域性等基本特征的場所。對于法條中“等公共場所”的表述，依照通常理解進(jìn)行解釋的規(guī)則，不能將“等”字概括的場所限縮于與其前面列舉的場所性質(zhì)相一致的場所，公共場所應(yīng)當(dāng)包括面向公眾展開經(jīng)營活動的場所和為公眾提供專屬服務(wù)的場所。

二、醫(yī)院安全保障義務(wù)的主體范圍

義務(wù)主體的確定。醫(yī)院是面向不特定的公眾提供特殊性服務(wù)的場所，也對其場所具有管理權(quán)能屬于公共場所，承擔(dān)安全保障義務(wù)具有該當(dāng)性，即醫(yī)院是負(fù)有安全保障義務(wù)的民事主體。醫(yī)院自身作為群眾性活動的組織者，比如醫(yī)院組織義診宣傳活動，在活動過程中即負(fù)擔(dān)安全保障義務(wù)，如果在活動中因未履行導(dǎo)致他人損害的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

權(quán)利主體的確定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第37條中“造成他人損害”與《人身損害賠償司法解釋》中“致使他人遭受人身損害”相比，明顯將“損害”由人身損害擴(kuò)大到了財(cái)產(chǎn)損害，即《侵權(quán)責(zé)任法》中保障范圍既包括人身安全也包括財(cái)產(chǎn)安全。醫(yī)院是安全保障義務(wù)主體，按照一般推論，則權(quán)利主體

應(yīng)是患者及其相關(guān)人員。有學(xué)者認(rèn)為僅按照一般推論會限制權(quán)利主體的范圍，因此建議借鑒英美侵權(quán)法中的做法，按照進(jìn)入土地利益范圍分為四種人：受邀請者、不速之客（即未經(jīng)邀請者）、公共人、未成年人。醫(yī)院為非封閉的環(huán)境，且人員密集，除了患者及其家屬外，也會有其他人員進(jìn)入。如若僅將醫(yī)院安全保障義務(wù)的權(quán)利主體限縮為患者及其家屬，則缺乏對其他進(jìn)入醫(yī)院人員的保護(hù)，有違以人為本的立法原意；如若將醫(yī)院安全保障義務(wù)的權(quán)利主體擴(kuò)大為所有進(jìn)入醫(yī)院的人員，則忽視了醫(yī)院的特殊服務(wù)對象主要是患者。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同人進(jìn)入醫(yī)院的目的區(qū)分安全保障義務(wù)的輕重，但不影響責(zé)任的有無。即權(quán)利主體應(yīng)為進(jìn)入醫(yī)院的所有人員，但根據(jù)不同群體進(jìn)入醫(yī)院的緣由及進(jìn)入的具體場所劃分安全保障義務(wù)的輕重。對于患者以及其相關(guān)人員之外進(jìn)入醫(yī)院的人，醫(yī)院僅承擔(dān)一般的安全保障義務(wù)即可。對于醫(yī)院中的患者及其家屬，除一般的安全保障義務(wù)之外，也應(yīng)承擔(dān)更高層次的安全保障義務(wù)。

三、醫(yī)院違反安全保障義務(wù)的歸責(zé)原則、構(gòu)成要件

歸責(zé)原則。對于違背義務(wù)時的歸責(zé)應(yīng)當(dāng)采取何種原則不同學(xué)者所持觀點(diǎn)有所差異，梁慧星教授認(rèn)為對于第37條中的“未盡到安全保障義務(wù)”不需要被侵權(quán)人證明也不需要侵權(quán)人反證，即“事實(shí)自證”可見其采納的是無過錯責(zé)任原則。王利明教授認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》繼續(xù)采納了過錯責(zé)任原則，雖然沒有明確使用有過錯的表述。張新寶教授也采納的過錯責(zé)任原則，如果義務(wù)主體未盡合理限度內(nèi)的安全保障義務(wù)主觀即認(rèn)定為過錯，證明侵權(quán)人未盡義務(wù)的責(zé)任落到受害人身上，而且有過錯才擔(dān)責(zé)。楊立新教授則傾向于采納過錯推定責(zé)任，在推定的損害事實(shí)基礎(chǔ)上，被侵權(quán)人已證明侵權(quán)人的行為沒有盡到安全保障義務(wù)，則認(rèn)定侵權(quán)人有過錯。如果侵權(quán)人否認(rèn)自己有過錯，則侵權(quán)人需要有證明其沒有過錯的事實(shí)，過錯的舉證責(zé)任由侵權(quán)人承擔(dān)。如果侵權(quán)人不能證明，則應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

筆者認(rèn)同王利明教授的觀點(diǎn)即采用過錯責(zé)任原則，若采納另外兩種做法，極易不當(dāng)加重行為人的作為義務(wù)。從當(dāng)下我國醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源與發(fā)達(dá)國家仍然存在較大差距，供求處于不平衡狀態(tài)。如一味增加醫(yī)院的作為義務(wù)會帶給醫(yī)院更大的壓力，增加醫(yī)院的運(yùn)行成本。

構(gòu)成要件。醫(yī)院要構(gòu)成違反安全保障義務(wù)侵權(quán)責(zé)任的主體，必須符合以下條件：受保護(hù)人遭受損害、醫(yī)院存在過錯、存在因果關(guān)系。

受保護(hù)人遭受損害，即所有進(jìn)入醫(yī)院的人在醫(yī)院或者參加醫(yī)院組織的群眾性活動的人在活動場所遭受到了人身損害和財(cái)產(chǎn)損害。

醫(yī)院自身存在過錯是承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的條件之一，依據(jù)安全保障義務(wù)的不同內(nèi)涵，安全保護(hù)義務(wù)大體可分為防止他人被義務(wù)主體侵害的安全保障義務(wù)和保護(hù)他人免受第三人侵害的義務(wù)。醫(yī)院作為義務(wù)主體需要在以下幾個方面采取合理措施：第一，設(shè)施設(shè)備方面。醫(yī)院提供的配套服務(wù)和設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國家要求的法定標(biāo)準(zhǔn)。第二，服務(wù)管理方面。醫(yī)院負(fù)有危險(xiǎn)管理、監(jiān)督保護(hù)、警示指示、特別保障義務(wù)，應(yīng)對進(jìn)入醫(yī)院的人員進(jìn)行適度的檢查和督促，防止第三人在醫(yī)院對受害人實(shí)施加害行為。面對有些患者因疼痛焦慮而可能誘發(fā)過激行為的情形，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者的保護(hù)，向其親屬說明可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)并合力采取相應(yīng)措施；第三，組織群眾性活動方面。在群眾性活動中參加人數(shù)多，存在較多隱匿的不安全要素。此時，作為組織者的醫(yī)院負(fù)有組織責(zé)任和場所責(zé)任。

醫(yī)院未盡安全保障義務(wù)的行為和造成損害之間應(yīng)當(dāng)存在因果關(guān)系，由于事實(shí)踐中醫(yī)院違反安全保障義務(wù)的情形通常復(fù)雜，不應(yīng)當(dāng)簡單適用相當(dāng)因果關(guān)系。醫(yī)院作為直接侵權(quán)人情況下，即醫(yī)院違反了作為服務(wù)提供者和管理者應(yīng)盡的義務(wù)，此時宜采用直接因果關(guān)系或者相當(dāng)因果關(guān)系說。在第三人作為直接侵權(quán)人情況下，要考慮醫(yī)院違反安全保障義務(wù)是否對損害結(jié)果的發(fā)生起到了一定的作用，如果起到作用，則認(rèn)定存在間接因果關(guān)系。

四、醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方式

損害賠償責(zé)任是醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任的主要方式分為自己責(zé)任和補(bǔ)充責(zé)任兩大類型。醫(yī)院未履行安全保障義務(wù)阻止侵害他人的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，即自己責(zé)任；安全保護(hù)義務(wù)人未盡力避免他人受第三人侵害的安全保護(hù)義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。

針對自己責(zé)任，要根據(jù)具體情況劃分醫(yī)院和受害人之間的責(zé)任份額，從而確定醫(yī)院的賠償責(zé)任。針對補(bǔ)充責(zé)任，應(yīng)當(dāng)首要由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，如果第三人有能力全部賠償則全部賠償，在第三人找尋不到或者第三人沒有能力承擔(dān)全部賠償責(zé)任的情況下，由醫(yī)院自身作為補(bǔ)充承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任而非連帶責(zé)任。針對第三人沒有承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任的情形，要根據(jù)醫(yī)院未盡義務(wù)的程度來確定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的份額，即應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的過錯程度和行為的原因力相匹配，并且只此而已，并不承擔(dān)超出相應(yīng)部分之外的賠償責(zé)任。因而，醫(yī)院也并不享有追償權(quán)。