中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血臨床觀察

林黃果，鄭春葉，張燕婷，劉淑玲，陳伯鈞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

高血壓性腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥，具有進(jìn)展快、致殘率及病死率高的特點(diǎn)。我國腦出血發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，占所有腦血管病的18.8%～47.6%，1月內(nèi)死亡率高達(dá)35%～52%[1]，6月內(nèi)仍有80%存活者致殘，是我國居民致殘、致死的最主要原因，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影響預(yù)后最主要的原因是血腫的占位效應(yīng)、腦水腫及炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的繼發(fā)性腦損傷[2]。本研究筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療高血壓性腦出血，觀察臨床療效及對患者血腫體積、神經(jīng)功能、昏迷程度和血清炎癥因子表達(dá)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月于本院診治的80例腦出血患者，按治療方法分為對照組和治療組各40例。對照組男22例，女18例；年齡31～71歲，平均(51.2±12.5)歲；病程1～24 h，平均(11.4±3.2)h；出血部位：基底節(jié)出血28例，腦葉出血6例，小腦出血6例，破入腦室2例；出血量10～21 mL，平均(16.45±6.75)mL；中醫(yī)證型：風(fēng)火上擾證5例，風(fēng)痰瘀阻證7例，痰熱腑實(shí)證19例，痰火瘀閉證9例。治療組男25例，女15例；年齡34～69歲，平均(52.2±14.6)歲；病程1～24 h，平均(12.1±2.8)h；出血部位：基底節(jié)出血25例，腦葉出血9例，小腦出血6例，破入腦室3例；出血量10～23 mL，平均(17.13±5.46)mL；中醫(yī)證型：風(fēng)火上擾證6例，風(fēng)痰瘀阻證6例，痰熱腑實(shí)證18例，痰火瘀閉證10例。2組性別、年齡、出血部位、出血量、中醫(yī)證型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓基礎(chǔ)上(收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)出血，腦出血參照《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行頭顱CT或MRI檢查確診。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證、痰火瘀閉證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③發(fā)病至就診時(shí)間≤24 h；④臨床表現(xiàn)有神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；⑤出血量≤30 mL。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血管畸形、動脈瘤、煙霧病等導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血或繼發(fā)于其他系統(tǒng)(腫瘤、血液病等)的腦出血；②蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血者；③出血性梗死或多灶性出血；④基底核或腦葉出血量＞30 mL，小腦出血≥10 mL；⑤合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾??；⑥已形成腦疝；⑦丘腦、腦干出血者。

2 治療方法

2.1 對照組 參考《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中推薦的腦出血常規(guī)治療方案。①一般治療：絕對臥床休息、暢通呼吸道、吸氧、生命支持治療、亞低溫治療；②控制血壓：若患者收縮壓＞180 mmHg，選用烏拉地爾注射液泵入控制血壓至160/90 mmHg左右；③脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125 mL每隔6～8 h靜脈滴注1次，流速5 mL/min；④神經(jīng)保護(hù)劑：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液100 mg靜脈滴注，每天1次；⑤預(yù)防性抗感染：選用頭孢哌酮2 g靜脈滴注，每12 h用藥1次；⑥保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑注射液40 mg靜脈滴注，每天1次；⑦血糖、血脂調(diào)節(jié)：視個體化用藥。

2.2 治療組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法。①醒腦靜注射液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司)20 mL加0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每天1次。②活血化瘀瀉熱方[處方：三七粉(沖服)、紅花各10 g，桃仁、黃連、黃芩、石菖蒲、法半夏各15 g，大黃5 g]內(nèi)服，每天1劑，煎煮2次共取藥液150 mL，經(jīng)胃管分2次注入。③針刺百會、人中、曲池、合谷、太沖、血海、豐隆。常規(guī)消毒后，選用合適長度的毫針進(jìn)針，通過提插捻轉(zhuǎn)手法使患者得氣，得氣后行瀉法，除人中穴外其他穴位接電針，采用適宜強(qiáng)度的疏密波，留針30 min，出針時(shí)再行瀉法。

2組均連續(xù)治療14天

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)患者癥狀體征的改善情況評估治療效果，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對患者的相關(guān)癥狀進(jìn)行計(jì)分，采用4級評分法，按照無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分。②查頭顱CT，記錄患者治療前后血腫體積。③采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度和昏迷程度。NHISS包括11個條目，包括意識水平、視野、面癱、語言、感覺、凝視、忽視癥、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，總分為所有條目數(shù)值相加，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；GCS包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)3個條目，總分為3條目分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高表示昏迷程度越輕。④采用ELISA法檢測患者治療前后的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。⑤治療前后行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等檢查，觀察牙齦、消化道及皮膚黏膜等有無不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

《傲慢與偏見》和《南方與北方》的故事雖然均發(fā)生在19世紀(jì)，但前者發(fā)生在工業(yè)革命前的英國田園鄉(xiāng)鎮(zhèn)，后者則以19世紀(jì)下半葉機(jī)器手工業(yè)迅猛發(fā)展為故事背景。從這兩部作品對比中，可以看出工業(yè)革命給英國社會帶來的巨大變化。不僅生產(chǎn)力和經(jīng)濟(jì)得到了發(fā)展，其傳統(tǒng)保守的思想也隨之煥然一新。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。痊愈：中醫(yī)癥狀體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：中醫(yī)癥狀體征好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)癥狀體征無改善甚或加重，證候積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率85.00%，對照組總有效率65.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后血腫體積比較 見表2。治療前，2組血腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組血腫體積均較治療前縮小(P＜0.05)，治療組血腫體積小于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血腫體積比較(±s) mL

表2 2組治療前后血腫體積比較(±s) mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 4040治療前16.89±6.2117.01±5.78治療后4.28± 2.98①2.02± 1.12①②

4.4 2組治療前后NH IS S及GCS評分比較 見表3。治療前，2組NHISS及GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組NHISS評分較治療前降低(P＜0.05)，GCS評分較治療前升高(P＜0.05)；治療組NHISS評分低于對照組(P＜0.05)，GCS評分高于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后NHISS及GCS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后NHISS及GCS評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n NHISS GCS 4040治療前20.21±3.6820.01±4.10治療后10.56±2.18①6.51±2.10①②治療前5.32±1.025.16±1.58治療后6.96±1.86①8.14±1.82①②

4.5 2組治療前后血清T NF-α、IL-6及hs-CRP水平比較見表4。治療前，2組血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均較治療前降低(P＜0.05)，治療組血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于對照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較(±s) ng/L

表4 2組治療前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比較(±s) ng/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n TN F-α IL-6 hs-CRP 4040治療前86.76±13.6887.63±14.53治療后25.96± 7.68①20.34± 7.46①②治療前118.36±20.13121.47±31.35治療后30.25± 11.42①24.31± 10.23①②治療前63.15±15.3665.37±12.74治療后32.25± 11.75①19.37± 8.62①②

5 討論

高血壓性腦出血屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，本病多因情志不暢、飲食不節(jié)、陰陽失衡等致肝陽暴亢、氣血逆亂，并走于上。離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，血不利則為水，水聚為痰飲，化火生風(fēng)，擾動清竅，痹阻經(jīng)脈而至半身不遂。故活血化瘀、清熱解毒是主要的治療原則。

醒腦靜注射液主要由人工麝香、冰片、梔子、郁金等組成，具有醒腦、清熱、行氣、活血、解毒、止痛等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，醒腦靜注射液可提高神經(jīng)細(xì)胞耐受缺氧的能力，改善大腦氧的供需失衡，調(diào)節(jié)能量代謝，減少自由基產(chǎn)生，抑制細(xì)胞凋亡，具有廣泛的神經(jīng)保護(hù)作用[7～8]?；钛鰹a熱方中三七粉、紅花、桃仁活血化瘀；大黃活血化瘀、清熱解毒；黃連、黃芩清熱解毒；石菖蒲化痰開竅；法半夏燥濕化痰。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱解毒、化痰開竅之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，三七可以改善循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，通過抑制細(xì)胞凋亡從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；紅花、桃仁可以降低血液黏稠度，改善腦循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；大黃可以改善循環(huán)，降低血液黏稠度，達(dá)到活血目的；黃連可以降低血脂、血糖，抗血小板聚集，改善神經(jīng)損傷，抗缺血缺氧；黃芩可以抗炎、清除氧自由基，保護(hù)心腦血管；石菖蒲具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可以鎮(zhèn)靜、抗驚厥，又可以興奮神經(jīng)中樞，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；法半夏可以降低血脂、血液黏稠度，改善循環(huán)[9]。針刺以醒腦開竅、活血化瘀、泄熱解毒為原則。針刺處方中，百會為百脈之會，可通達(dá)全身陰陽，具有醒腦開竅、安神益智、平肝熄風(fēng)的功效，可以調(diào)節(jié)腦皮層中樞生物電活動，改善腦循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)缺損功能；人中醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、清熱熄風(fēng)，為治療高血壓性腦出血之首選穴；曲池為手陽明經(jīng)合穴，攝納陽明氣血、平肝潛陽、清熱、疏經(jīng)通絡(luò)，可以調(diào)控血壓、血糖；合谷清熱涼血、疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦開竅、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，具有降低血壓、鎮(zhèn)靜等作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，行氣活血、平肝熄風(fēng)、清利濕熱，可以調(diào)控血壓，改善腦循環(huán)；血?；钛?、補(bǔ)血養(yǎng)血，引血?dú)w經(jīng)；豐隆化痰祛濕、醒腦開竅，可以降低血脂，改善腦循環(huán)。針刺可以通過增強(qiáng)腦組織超氧化物歧化酶(SOD)的活性，有抗自由基作用，抑制炎癥反應(yīng)，抑制興奮性氨基酸的釋放，改善腦循環(huán)等，從而達(dá)到腦出血的目的[10]。

有研究指出，影響腦出血患者預(yù)后是血腫壓迫腦組織，直接損傷腦組織或?qū)е履X組織缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和炎癥反應(yīng)引起的繼發(fā)性腦損傷，炎癥反應(yīng)與腦出血的預(yù)后密切相關(guān)[11～12]。TNF-α是炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要介質(zhì)，主要由神經(jīng)系統(tǒng)中的星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞生成。腦出血繼發(fā)腦組織缺血缺氧，產(chǎn)生大量的抗原物質(zhì)，刺激TNF-α大量分泌。TNF-α刺激內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)等黏附因子，引起瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致持久的炎癥反應(yīng)；還可以引起血管收縮和促進(jìn)凝血，促進(jìn)腦缺血缺氧加重；導(dǎo)致外周炎癥介質(zhì)浸潤、腦細(xì)胞凋亡等[13]。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)IL-6濃度較低時(shí)，具有神經(jīng)修復(fù)的作用，當(dāng)腦出血后IL-6濃度急劇增加時(shí)，反而參與繼發(fā)性神經(jīng)損傷的病理生理過程[14]。hs-CRP與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，當(dāng)發(fā)生腦出血時(shí)，機(jī)體發(fā)生免疫損傷分泌大量hs-CRP，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，且hs-CRP水平越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[15]。

本研究把中醫(yī)綜合療法應(yīng)用于高血壓性腦出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效縮小患者的血腫體積，改善神經(jīng)缺損功能，降低血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平(P＜0.05)。提示中西醫(yī)結(jié)合療法有助于促進(jìn)高血壓性腦出血患者血腫吸收，改善神經(jīng)功能，作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)。