CBL聯(lián)合PBL教學(xué)在新生兒理論課中的應(yīng)用

陳峋　韋秋文　廖寧　劉靜　梁秀安

摘 要 目的：探討病例導(dǎo)入式學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）在新生兒理論課教學(xué)中的應(yīng)用。方法：以隨機(jī)原則將該校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)92名學(xué)生均分為兩組， CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)授課式教學(xué)（lecture based learning，LBL）組。結(jié)果：CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組學(xué)生理論成績，以及他們對自身的評價，對教師授課的滿意度均高于LBL教學(xué)組學(xué)生（P <0.05）。結(jié)論：CBL聯(lián)合PBL教學(xué)能夠使學(xué)生掌握理論知識，提高臨床分析和交流溝通能力。

關(guān)鍵詞 病例導(dǎo)入式學(xué)習(xí) 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) 新生兒學(xué) 理論課

兒科學(xué)由于臨床表現(xiàn)多樣、專業(yè)性強(qiáng)，一直是臨床醫(yī)學(xué)教育中的難點(diǎn)。新生兒學(xué)屬于兒科學(xué)里的一個特殊分支，其知識更加的細(xì)化且難于理解。因此給教學(xué)帶來極大的挑戰(zhàn)。目前新生兒學(xué)除了傳統(tǒng)的授課式教學(xué)（LBL），還以下幾種授課方式。以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL）、病例導(dǎo)入式教學(xué)（CBL）、以及最近流行的Simbaby模擬教學(xué)：[1]以模型代替病人進(jìn)行操作教學(xué)的方法。以上幾種教學(xué)方法比傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法在啟發(fā)臨床思維和動手操作能力方面更具優(yōu)勢。然而，它們多應(yīng)用于臨床見習(xí)課而不是理論課。因此，結(jié)合以上教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，本研究將探討CBL聯(lián)合PBL教學(xué)在新生兒理論課的效果。

1 研究對象、教材內(nèi)容與教學(xué)方法

1.1 研究對象

選取本校2012級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共92名，隨機(jī)分為CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）和LBL教學(xué)組（對照組），每組46人。兩組學(xué)生的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教材、教師及內(nèi)容

教材為人民衛(wèi)生出版第8版《兒科學(xué)》，教師必須經(jīng)過CBL和PBL教學(xué)培訓(xùn)，內(nèi)容為《新生兒胎糞吸入綜合征》。該授課內(nèi)容為新生兒呼吸障礙中重點(diǎn)掌握章節(jié)，也是新生兒學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)。

1.3 教學(xué)方法

授課與多媒體課件相互配合。LBL教學(xué)是依據(jù)大綱對《新生兒胎糞吸入綜合征》進(jìn)行逐一講授。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)流程如下：

1.3.1 引言

設(shè)問1：同學(xué)們想象一下如果自己喝水時嗆到后會出現(xiàn)什么狀況呢？回答：咳嗽。解釋：通過咳嗽盡量把嗆入氣道內(nèi)的水排出，這就是咳嗽發(fā)射。然而新生兒的咳嗽反射尚未發(fā)育完全，不能有效地將吸入的液體排出。設(shè)問2：那么他們會有什么臨床表現(xiàn)呢？（以生活中的常識為例子，通過對比、設(shè)問引出本節(jié)授課內(nèi)容）。

1.3.2 病例導(dǎo)入

（1）前期讓自愿參與的學(xué)生扮演宮內(nèi)窘迫的孕婦，并經(jīng)得病人的同意后在手術(shù)室真實(shí)錄制新生兒胎糞吸入搶救過程的視頻以及術(shù)后轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室后出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的視頻。后期再將導(dǎo)演的病例與真實(shí)拍攝的視頻通過視頻編輯軟件（格式工廠4.1.0）混合成一部完整的微電影。（通過模擬拍攝與真實(shí)病例相結(jié)合的方式讓學(xué)生對新生兒胎糞吸入綜合征有感官上的認(rèn)識）。（2）介紹病例摘要：患兒母親孕42周，因?qū)m內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)?；純撼錾鷷r羊水Ⅲ混濁，不會哭，立即予氣管插管和胎糞吸引（具體插管和胎糞吸引的視頻為收集病例時提前拍攝）。生后因氣促轉(zhuǎn)新生兒病房監(jiān)護(hù)。（以病歷書寫的格式展示病史摘要更標(biāo)準(zhǔn)化。病史介紹的目的是讓學(xué)生知道胎糞吸入的新生兒在分娩前或分娩時常伴有窒息缺氧的病史）。體格檢查：氣促、吸凹征，胸廓隆起等缺氧呼吸困難的體征（視頻展示讓學(xué)生印象深刻）。設(shè)問3：該患兒的臨床診斷是什么？（引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患兒病史及臨床表現(xiàn)歸納出臨床診斷，從而引出本節(jié)課的授課內(nèi)容）。（3）臨床特點(diǎn)：設(shè)問4：為何胎糞吸入多見于足月或過期新生兒？學(xué)生討論后用新生兒發(fā)育的圖片展示原因：足月兒肛門括約肌發(fā)育成熟，當(dāng)宮內(nèi)或分娩時缺氧就會導(dǎo)致肛門括約肌松弛，進(jìn)而排胎糞，缺氧又會誘發(fā)呼吸，導(dǎo)致胎糞吸入肺內(nèi)。設(shè)問5：如何判斷分娩有無胎糞吸入呢？（引導(dǎo)學(xué)生去尋找胎糞吸入的證據(jù)：分娩時羊水混濁，皮膚和甲床會有糞染的痕跡，聲門或氣管內(nèi)可見胎糞）。設(shè)問6：胎糞吸入后會有何臨床表現(xiàn)？讓學(xué)生繼續(xù)觀看錄制的視頻歸納臨床表現(xiàn)：氣促、呼吸困難，肺內(nèi)聞及濕羅音。設(shè)問7：發(fā)生上述臨床表現(xiàn)的機(jī)制是什么？（圖片和視頻結(jié)合黑板畫圖說明為何胎糞吸入肺內(nèi)后會出現(xiàn)局限性肺氣腫和肺不張的改變）。經(jīng)過以上討論后總結(jié)新生兒胎糞吸入綜合征診斷要點(diǎn)：年齡多為過期產(chǎn)兒。分娩時胎糞吸入證據(jù)。有胎糞吸入的臨床表現(xiàn)。胸片有胎糞吸入相關(guān)表現(xiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥改變。

1.4 評價和統(tǒng)計(jì)方法

（1）以學(xué)生課后理論考試成績和自身的評價（臨床思維能力、學(xué)習(xí)主動積極性、交流溝通能力）以及對授課滿意度作為評價指標(biāo)。

（2）使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。成績的比較用t檢驗(yàn)，學(xué)生自身評價以及對授課滿意度的比較用檢驗(yàn)或確切概率法，P <0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果比較

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組成績比較

實(shí)驗(yàn)組成績平均80.40？.77分，而對照組成績平均72.79？.64分；兩者有明顯差異（P <0.05）（表1）。

2.2 兩組學(xué)生自身評價以及對授課滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組對自身臨床思維能力、學(xué)習(xí)主動積極性和交流溝通能力以及對教師授課的滿意度均高于對照組（P < 0.05）（表2）。

3 討論

關(guān)于教學(xué)方法的探討：LBL為應(yīng)試教育的產(chǎn)物，欠缺對學(xué)生獨(dú)立思維的培養(yǎng)。PBL教學(xué)雖然能使學(xué)生較好地掌握臨床技能和溝通技巧，然而由于該教學(xué)方法打破了理論知識的完整性，因此可能會導(dǎo)致部分自學(xué)能力較差的學(xué)生不能適應(yīng)，進(jìn)而對基礎(chǔ)知識的掌握可能遜于接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。[2]而CBL聯(lián)合PBL則是通過病例引入，將知識點(diǎn)具體化，以設(shè)問討論與講述相結(jié)合的形式進(jìn)行授課。教師是擔(dān)當(dāng)引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的角色，代替以往的傳授和管理學(xué)生。[3]這樣既保證了知識的完整性，又充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)及教師教學(xué)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，從而達(dá)到教學(xué)目的。新生兒授課有多種授課方式，每種教學(xué)方法都各有其優(yōu)缺點(diǎn)。如何根據(jù)不同的授課內(nèi)容靈活的選擇不同的教學(xué)方法，是一個優(yōu)秀教師具備的基本素質(zhì)。通常來說，如果進(jìn)行病例討論可以選擇PBL，如果臨床見習(xí)課可以選擇CBL，如果強(qiáng)調(diào)臨床操作可以選擇模擬教學(xué)法，如果對某種疾病臨床特點(diǎn)進(jìn)行理論授課則可以采用CBL聯(lián)合PBL。因此，教師只有明確教學(xué)的對象以及授課的內(nèi)容，并做好充分的課前準(zhǔn)備，選擇合適的教學(xué)方法以及教學(xué)手段，才能為學(xué)生營造最生動的課堂。那么，如何運(yùn)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)將理論與臨床有機(jī)結(jié)合起來呢？本研究對課程內(nèi)容進(jìn)行編輯設(shè)計(jì)，通過病例導(dǎo)入將整個授課內(nèi)容按照病情發(fā)展的順序因果串聯(lián)起來，并且以設(shè)問的形式讓學(xué)生在重點(diǎn)和難點(diǎn)知識進(jìn)行思考并做出選擇；再根據(jù)學(xué)生的選擇進(jìn)行進(jìn)一步詮釋、拓展知識點(diǎn)，最終將基礎(chǔ)與臨床知識有效結(jié)合起來。運(yùn)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)在授課過程中，使學(xué)生在聽課過程中發(fā)現(xiàn)問題，再經(jīng)過思考、交流、解決后，又發(fā)現(xiàn)并提出下一個問題。這既是對理論的學(xué)習(xí)與求證，也是對實(shí)踐與探索的指導(dǎo)。

關(guān)于教學(xué)手段的探討：根據(jù)學(xué)習(xí)金字塔理論，學(xué)生在課后2周信息的記憶率：如果僅僅是聽課那么只有5%，而如果加上了閱讀，聲音或圖片教學(xué)。示教或演示操作，小組討論等，那么記憶率可以上升至50%。因此，使用多種教學(xué)手段是刺激學(xué)生記憶的有效方法。本研究正是在CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上，通過多種教學(xué)手段從視、聽、說、寫、思五個方面刺激了學(xué)生的記憶，使之在課后能真正轉(zhuǎn)為其所用。[4]在教學(xué)時，用問題啟發(fā)學(xué)生的靈感、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考及調(diào)動其學(xué)習(xí)興趣，將與病例密切相關(guān)的問題貫穿于整個教學(xué)過程中，增加教學(xué)的靈活性。[5]那么是不是只要在課堂中應(yīng)用了上述的教學(xué)方法就可以讓學(xué)生記憶并應(yīng)用了呢？答案并非如此。雖然很多老師在課堂上也使用了病例導(dǎo)入和現(xiàn)場提問，以及圖片音頻模型等教具，但是效果未達(dá)預(yù)期。這是因?yàn)殚L期記憶是需要將信息歸檔、編碼、片段化后再將其其關(guān)聯(lián)起來才能形成。那么如何將這些片段信息關(guān)聯(lián)起來是本研究的創(chuàng)新之處。具體的步驟：首先將病例導(dǎo)入，隨著時間和病情的發(fā)展，把病例逐漸完整的呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生形成一個整體性思維。其次以教學(xué)大綱要掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)為主要設(shè)問，并將其設(shè)置在病例中的合適環(huán)節(jié)。例如本病例中的設(shè)問2：胎糞吸入綜合征的診斷？和設(shè)問5：胎糞吸入綜合征的臨床特點(diǎn)？以及難點(diǎn)設(shè)問6：胎糞吸入綜合征的發(fā)病機(jī)制？接著用可以展現(xiàn)病例中各個設(shè)問的臨床依據(jù)，例如：新生兒模型、喉鏡以及胎糞吸引管實(shí)物，氣管插管下吸引出胎糞的新生兒照片，新生兒窒息復(fù)蘇的視頻，新生兒胎糞吸入后呼吸窘迫以及呻吟的視頻和音頻，黑板畫圖說明胎糞吸入新生兒肺內(nèi)后引起機(jī)械性和化學(xué)性損傷的機(jī)制等。通過多種教學(xué)手段將教學(xué)知識點(diǎn)從線交匯成網(wǎng)，從而形成緊密的邏輯關(guān)系，使學(xué)生記憶深刻。

此外，以微電影的形式將病例導(dǎo)入課堂呈現(xiàn)給學(xué)生也是本研究一大特色。傳統(tǒng)的病例導(dǎo)入通常以文字描述病例，或者某一段患者臨床表現(xiàn)的視頻導(dǎo)入課堂。而本研究是將整個病例構(gòu)成一個連貫和完整的劇情，再通過真人演繹和病例混合視頻從而達(dá)到一種情景教學(xué)的方法。國外調(diào)查表明，視頻觸發(fā)比文字描述病例更能幫助學(xué)生更好地理解案例，并提高學(xué)習(xí)動機(jī)。[6]而且教學(xué)視頻的剪輯和制作在拓寬教師的視野和應(yīng)用于PBL教學(xué)中有著重要的激發(fā)作用。[7]該教學(xué)手段的優(yōu)勢在于可以在最短的時間內(nèi)將學(xué)生的注意力吸引至課堂，同時邀請學(xué)生一同參與拍攝錄制使電影畫面看起來更真實(shí)、更有現(xiàn)場帶入感，也培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了積極性。在聽課的過程中學(xué)生會思考如果自己遇到該情況會如何處理？進(jìn)而更認(rèn)真的在課堂中找尋答案，使得聽課從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笾?/p>

綜上所述，通過CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展臨床思維，加強(qiáng)交流溝通能力，使學(xué)生在求知學(xué)習(xí)過程中掌握了大綱要求的知識點(diǎn)，從而提高了考試成績，也鍛煉了教師的授課能力?？傊?，將病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)應(yīng)用于新生兒理論課授課，是一種值得推薦的理論授課方式。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳峋：提出研究思路、實(shí)施項(xiàng)目及撰寫論文；劉靜、梁秀安：收集數(shù)據(jù)；韋秋文、廖寧：審訂論文。

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