先心病術(shù)后為啥仍聽(tīng)到心臟雜音

○南京兒童醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師 武開(kāi)宏

在門(mén)診，經(jīng)常遇到一些先心病手術(shù)后患兒的家長(zhǎng)一臉緊張地詢(xún)問(wèn)：醫(yī)生，我家孩子已做了心臟缺損修補(bǔ)術(shù)，上次復(fù)查說(shuō)心臟沒(méi)問(wèn)題，缺損已補(bǔ)好。怎么今天體檢又聽(tīng)到心臟雜音了，是不是心臟沒(méi)有補(bǔ)好？

這是一個(gè)困擾很多先心病家長(zhǎng)的問(wèn)題。嚴(yán)重的甚至對(duì)主治醫(yī)生的講解產(chǎn)生了懷疑；更有甚者，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題反復(fù)就診，到不同醫(yī)院就診，浪費(fèi)了自己的時(shí)間和精力，也消耗了原本就很緊張的醫(yī)療資源。今天我就和大家聊一聊先天性心臟病術(shù)后仍然存在雜音的問(wèn)題。

首先，有必要科普一下什么是心臟雜音，先心病為何會(huì)產(chǎn)生心臟雜音。

正常人的心跳是非常有規(guī)則的，每次心臟收縮或舒張、血流沖擊瓣膜和血管，就會(huì)產(chǎn)生有規(guī)則的響聲。若用聽(tīng)診器聽(tīng)診，便可聽(tīng)到規(guī)則而又清晰的心音。心臟每次舒縮可聽(tīng)到兩個(gè)心音，第一心音是心臟收縮期，第二心音是心臟舒張期。

心臟雜音則是指正常心音以外的一種較長(zhǎng)的額外音響。一般來(lái)講，血液在心臟血管內(nèi)流動(dòng)除產(chǎn)生正常的心音外，不會(huì)有其他任何響聲。但是，當(dāng)血流的這種特點(diǎn)受到干擾而紊亂時(shí)，血流就會(huì)產(chǎn)生漩渦，從而引起瓣膜、心肌和血管壁的振動(dòng)而產(chǎn)生雜音。在小兒先心病中產(chǎn)生雜音最常見(jiàn)有以下幾種原因：一是血流通道狹窄，如肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等；二是心腔、大血管之間存在異常通道如心房或心室間隔缺損；三是血流發(fā)生逆流，如先天性二尖瓣或者三尖瓣疾病，使瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流逆流；四是心臟內(nèi)有漂動(dòng)的物體存在，如先天性二尖瓣乳頭肌斷裂，血液流經(jīng)漂動(dòng)的乳頭肌，腱索周?chē)托纬射鰷u而產(chǎn)生雜音。

先心病術(shù)后出現(xiàn)的雜音，有正常和異常的區(qū)分。所謂正常的雜音，即某些手術(shù)后必定會(huì)出現(xiàn)的雜音，但這并不影響畸形的糾正和心臟功能的康復(fù)。常見(jiàn)的有以下幾種情況：

1.術(shù)后幾乎百分之百存在心臟雜音的先天性心臟病。

法洛四聯(lián)癥是最常見(jiàn)的紫紺型先心病，其周?chē)窝馨l(fā)育較差，常在嬰兒期做體-肺分流術(shù)，即用自身血管或人造血管在主動(dòng)脈（或鎖骨下動(dòng)脈）與肺動(dòng)脈之間架一座血管橋，這個(gè)病術(shù)后幾乎百分百都能聽(tīng)到雜音。這是因?yàn)?，手術(shù)切除了右心室肥厚的肌肉，疏通了右心室到肺動(dòng)脈的通道，這樣當(dāng)血流流過(guò)已經(jīng)剪除肌肉的右心室時(shí)，就會(huì)因?yàn)榫植垦鞑豁槙郴虍a(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音，這提示手術(shù)是成功的，反之則說(shuō)明血流不太順暢，手術(shù)效果不佳。這個(gè)雜音一般較輕，不過(guò)稍微有點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都能聽(tīng)出雜音。還有部分嚴(yán)重的法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)前雜音很輕或聽(tīng)不到雜音，術(shù)后可以聽(tīng)到雜音，這都是術(shù)后正常的雜音，可以不用擔(dān)心。

同理，所有存在右心室流出道狹窄的先天性心臟病，需要疏通的或需要用補(bǔ)片或管道連接心臟和大血管的，包括肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心室雙出口、肺動(dòng)脈閉鎖等，以及復(fù)雜先天性心臟病分期手術(shù)的，幾乎都存在術(shù)后心臟雜音。

2.一些簡(jiǎn)單先心病術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)雜音。

對(duì)于絕大部分簡(jiǎn)單先心病，如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后雜音是聽(tīng)不到的，但并不是絕對(duì)的，對(duì)于大的缺損，手術(shù)過(guò)程中由于有采用補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片包括心包片、滌綸片等，和正常的心肌組織是不一樣的，血流流經(jīng)補(bǔ)片時(shí)，由于快速的血流沖擊，這樣手術(shù)后就可能仍然存在雜音。

所以，室間隔缺損術(shù)后雜音并不是一定會(huì)消失的，出現(xiàn)了雜音，只要復(fù)查心臟彩超，沒(méi)有結(jié)構(gòu)問(wèn)題，就不要擔(dān)心，更不要反復(fù)就診咨詢(xún)，整日提心吊膽。

3.體檢聽(tīng)到的一些功能性雜音。

很多小兒在體檢時(shí)可以聽(tīng)到心臟雜音，但彩超并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在先天性心臟病，這種雜音也稱(chēng)為功能性雜音，沒(méi)有病理意義。產(chǎn)生的原因可能是心臟內(nèi)高速的血流沖擊心臟或者肺動(dòng)脈產(chǎn)生的振動(dòng)，由于小兒胸壁薄，所以經(jīng)胸壁可以聽(tīng)到雜音。這種雜音一般比較柔和，并隨體位而出現(xiàn)變化，有時(shí)很輕，有時(shí)較明顯。這種雜音，家長(zhǎng)就更不用擔(dān)心了。這就解釋了為什么很多簡(jiǎn)單先心病術(shù)后體檢時(shí)會(huì)聽(tīng)到雜音，也說(shuō)明除了上面說(shuō)的血流沖擊補(bǔ)片的雜音可能外，還有可能就是本身存在的生理性雜音。

總之，很多先天性心臟病術(shù)后雜音是不會(huì)消失的，對(duì)于先心病術(shù)后的孩子，如果在上學(xué)體檢或者感冒被其它醫(yī)生聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)存在心臟雜音后，不要驚慌失措，可以到有條件的醫(yī)院復(fù)查一下心臟彩超，排除心臟可能存在的殘余漏或其它合并問(wèn)題，說(shuō)明這個(gè)雜音關(guān)系不大或者是功能性雜音，對(duì)心臟的功能和孩子的活動(dòng)量不造成影響。

手術(shù)后有些患兒出現(xiàn)心臟雜音屬異常情況，多與術(shù)后發(fā)生殘余分流、殘余梗阻或者術(shù)后瓣膜狹窄、關(guān)閉不全等有關(guān)。需要結(jié)合具體情況加以判斷。如果存在下列情況，要及時(shí)到專(zhuān)業(yè)醫(yī)院檢查，以便得到及時(shí)的治療：

1.如果孩子復(fù)查心臟彩超存在室間隔缺損殘余漏、右心室流出道殘余梗阻，跨瓣壓差大于50毫米汞柱或者收縮壓的一半，這就不是術(shù)后正常的雜音了，就需要重新評(píng)估或外科處理了。

2.如果彩超提示存在缺損的殘余分流或者動(dòng)脈導(dǎo)管的再通，那就要根據(jù)情況具體指導(dǎo)了。一般小于3毫米的殘余漏和小于2毫米的動(dòng)脈導(dǎo)管再通術(shù)后有可能愈合，可以密切臨床觀察，每3～6月復(fù)查一次彩超即可。如果殘余漏大于3毫米和大于2毫米的動(dòng)脈導(dǎo)管建議及時(shí)手術(shù)治療，不能抱有僥幸心理。