中西醫(yī)結(jié)合在老年良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石術(shù)后的應(yīng)用

鄭州市中醫(yī)院泌尿科，河南 鄭州 450000

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿科常見(jiàn)的疾病，也是困擾老年男性的頑癥之一，其發(fā)病率逐年增高且與年齡的增長(zhǎng)呈線性關(guān)系[1]。尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多、排尿困難及尿不盡等癥狀是該病的主要臨床表現(xiàn)[2-3]。研究表明，造成膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)的直接原因就是BPH[4]，而B(niǎo)OO是誘發(fā)膀胱結(jié)石形成的重要因素[5]。目前臨床上對(duì)BPH主要采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)治療，而對(duì)于膀胱結(jié)石主要采取鈥激光碎石治療。鑒于BPH合并膀胱結(jié)石的患者多為中老年人且身體狀況較差，部分患者還伴有心腦血管等手術(shù)高危因素，加之可耐受手術(shù)時(shí)間有限，故臨床上很難同時(shí)完成兩種疾病的手術(shù)治療。分開(kāi)手術(shù)對(duì)患者身體損傷較大，另有少部分患者主觀拒絕手術(shù)治療BPH。因此本研究應(yīng)用單純碎石術(shù)聯(lián)合藥物對(duì)BPH合并膀胱結(jié)石的患者進(jìn)行治療，在臨床上取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月至2017年4月期間收治的BPH合并膀胱結(jié)石患者80例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組40例，年齡50～69歲，平均年齡(59±12.9)歲；其中單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石23例；結(jié)石數(shù)量1～4個(gè)，平均(1.6±0.8)個(gè)；結(jié)石直徑0.5～3.6cm，平均(2.1±1.2)cm。觀察組40例，年齡50～68歲，平均年齡(57±15.3)歲；其中單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石19例；結(jié)石數(shù)量1～4個(gè)，平均(1.8±1.1)個(gè)；結(jié)石直徑0.5～3.8cm，平均(2.1±1.1)cm。所有患者臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難，排尿疼痛、尿血等癥狀。本次研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]年齡≥50歲，且<70歲； 經(jīng)B超、X射線、直腸指診等檢查明確診斷為BPH合并膀胱結(jié)石； 殘余尿量(Post void residual，PVR)>50 mL，最大尿流速(maximum flow rate，Qmax)<10 mL/s； 所有患者對(duì)本研究方案內(nèi)容知情并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有泌尿系統(tǒng)感染者； 伴有神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙者； 患有膀胱癌膀胱或盆腔曾做過(guò)化療者； 曾有過(guò)前列腺、膀胱等手術(shù)史者； 近2周內(nèi)服用過(guò)M受體阻滯劑或α受體阻滯劑者； 伴有嚴(yán)重影響手術(shù)的合并癥狀者。

1.4 治療方法 觀察組與對(duì)照組均采用鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，采用藥物方法治療BPH。鈥激光碎石術(shù)操作如下：所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)中患者取截石位，采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，生理鹽水為沖洗液，經(jīng)尿道插入汽化電切鏡外鞘至膀胱內(nèi)，退出閉孔器后置入Storz-F26電切鏡，此時(shí)電切鏡不安裝電切環(huán)，觀察并記錄膀胱內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小等情況。而后沿電切通道將鈥激光光纖(SRM-H3B 瑞科恩)置入膀胱內(nèi)，設(shè)置激光功率為40～60W，將結(jié)石逐個(gè)擊碎至直徑小于5mm的碎石顆粒。隨后將結(jié)石碎塊沖洗干凈(Ellik沖洗器)，檢查膀胱壁無(wú)損傷，而后依次退出鈥激光光纖和電切鏡。給藥操作如下：對(duì)照組給予坦索羅辛(哈樂(lè),鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681，安斯泰來(lái)制藥(中國(guó))有限公司)，0.2mg/次，1次/d，飯后口服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服石淋通片(國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023618，廣東萬(wàn)年青制藥有限公司)，5片/次，3次/d，飯后口服。兩組患者均在術(shù)后第1天開(kāi)始服用藥物，連續(xù)服用2周。兩組患者術(shù)后隨訪半年。

1.5 觀察指標(biāo) 用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)檢測(cè)患者前列腺癥狀[7]，主要評(píng)分細(xì)則如下：評(píng)分依據(jù)患者回答有關(guān)排尿癥狀的7個(gè)問(wèn)題：是否經(jīng)常有尿不盡感？?jī)纱闻拍蜷g是否經(jīng)常短于兩小時(shí)?是否經(jīng)常有間 斷性排尿？ 是否經(jīng)常有憋尿困難？是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？ 是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開(kāi)始排尿？ 從入睡到早起一般需要起來(lái)排尿幾次？每個(gè)問(wèn)題根據(jù)回答不同設(shè)置0～5分(0分：沒(méi)有；1分：5次中少于1次；2分：少于半數(shù)；3分：大約半數(shù)；4分：多于半數(shù)；5分：幾乎每次)，結(jié)果采取各項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

用生活質(zhì)量量表(QOLS)檢測(cè)患者的生活質(zhì)量[8]，主要評(píng)分細(xì)則如下：評(píng)分依據(jù)患者對(duì)今后生活中伴有現(xiàn)在的排尿癥狀滿意度進(jìn)行計(jì)分，根據(jù)滿意度不同設(shè)置0～6分(0分：高興；1分：滿意；2分：大致滿意；3分：還可以；4分：不太滿意；5分：苦惱；6分：很糟)，分?jǐn)?shù)越高，代表對(duì)生活質(zhì)量越不滿意。

用膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者自我評(píng)價(jià)量表(OABSS)評(píng)價(jià)患者膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀況[9]，主要評(píng)分細(xì)則如下：評(píng)分依據(jù)患者回答近一周內(nèi)排尿狀態(tài)的4個(gè)問(wèn)題計(jì)分，具體問(wèn)題及分?jǐn)?shù)為：?jiǎn)栴}1：白天排尿次數(shù)(0分：≤7次；1分：8～14次；2分：≥15次)；問(wèn)題2：夜間排尿次數(shù)(0分：0次；1分：1次；2分：2次；3分：≥3次)；問(wèn)題3：尿急(0分：無(wú)；1分：每周<1次；2分：每周>1次；3分：每日1次；4分：每日2～4次；5分：每日≥5次)；問(wèn)題4：急迫性尿失禁(0分：無(wú)；1分：每周<1次；2分：每周>1次；3分：每日1次；4分：每日2-4次；5分：每日≥5次)?；颊咴u(píng)分為各問(wèn)題分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)越高代表狀況越嚴(yán)重。

檢測(cè)兩組患者Qmax(采用智能尿流率測(cè)定儀檢測(cè)，型號(hào)ZN99-ZNC961A，北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)。

檢測(cè)兩組患者PVR(采用膀胱掃描儀檢測(cè)，型號(hào)PBS V4.1 綿陽(yáng)美科電子設(shè)備有限責(zé)任公司)。

記錄兩組患者日間、夜間排尿次數(shù)，尿急次數(shù)等情況。

隨訪并記錄尿失禁、結(jié)石復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等情況。治愈率=(總例數(shù)-尿失禁例數(shù)-結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)-尿路感染例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)水平變化比較 兩組治療后，在IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及OABSS評(píng)分水平均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)水平變化 (分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前、后各臨床指標(biāo)水平變化比較 兩組治療后在Qmax、PVR、日間排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)和尿急次數(shù)等臨床指標(biāo)水平方面顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別時(shí)間Qmax/mL/sPVR/mL日間排尿/次夜間排尿/次尿急/次對(duì)照組(n=40)治療前8.2±2.656.8±6.811.8±3.34.2±1.86.2±1.3治療后9.7±2.2*33.9±8.4*9.0±3.1*2.9±1.1*4.8±1.6*觀察組(n=40)治療前8.1±2.755.1±7.011.5±2.94.0±2.16.5±1.2治療后11.4±2.7*#28.6±7.2*#6.7±2.4*#1.6±0.9*#2.9±1.7*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月尿失禁、結(jié)石復(fù)發(fā)及并發(fā)癥比較 兩組治療后均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，并記錄隨訪情況，分析隨訪結(jié)果。隨訪過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)尿失禁5例，結(jié)石復(fù)發(fā)2例，尿路感染1例(經(jīng)藥物治療痊愈)；觀察組出現(xiàn)尿失禁1例，結(jié)石復(fù)發(fā)1例。觀察組總治愈率95%顯著高于對(duì)照組80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥及復(fù)發(fā)狀況 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

膀胱結(jié)石是泌尿科最為常見(jiàn)的疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、終未性排尿疼痛等癥狀，該病給患者日常生活帶來(lái)了極大的不便，嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量[10]。BPH高發(fā)于老年男性，其發(fā)病率隨年齡的增高呈線性關(guān)系，該病可引起下尿路梗阻，致使小塊的結(jié)石和尿酸鹽結(jié)晶沉淀而形成結(jié)石，有研究顯示高齡患者BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)病率為10%～20%[11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，激光技術(shù)的應(yīng)用普及,鈥激光作為膀胱結(jié)石碎石術(shù)的首選，激光波長(zhǎng)2.1 μm，脈沖式發(fā)射，脈沖時(shí)間0.25 ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間1.0 ms，且對(duì)組織的穿透深度小于0.4 mm，有效降低了激光對(duì)周?chē)M織的損傷程度，擁有極高的安全性[12]。該激光通過(guò)一種“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為微小顆?；蚍勰?，從而排出體外。對(duì)于BPH患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，但BPH患者多為老年性患者，且合并膀胱結(jié)石癥狀后在治療上涉及兩種手術(shù)并存情況。鑒于老年患者多體質(zhì)較差且對(duì)手術(shù)耐受能力普遍較低，因此對(duì)于BPH合并膀胱結(jié)石癥狀的治療必須另辟蹊徑。坦索羅辛作為治療前列腺增生所致的排尿異常(如尿頻、夜尿增多、排尿困難等)及輕、中度患者和未導(dǎo)致嚴(yán)重排尿障礙患者的常用藥物，可以有效選擇性阻斷α1受體，研究表明α1A受體是尿道、膀胱頸部及前列腺存在的主要α受體，而坦索羅辛作為高選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，對(duì)α1受體的親和力極強(qiáng)[14]，該特性可使其療效增強(qiáng)的同時(shí)減少其不良反應(yīng)，其主要作用機(jī)理是選擇性地阻斷前列腺中的α1A腎上腺素受體，使前列腺平滑肌得到松弛平緩，降低尿道內(nèi)壓曲線中前列腺部壓力的同時(shí)不影響節(jié)律性膀胱收縮和膀胱內(nèi)壓曲線，從而改善良性前列腺增生癥所致的排尿困難等癥狀[15]。而石淋通片的主要成分為廣金錢(qián)草，該藥味甘、淡，性涼，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，其主要功效為利濕退黃，利尿通淋。二藥合用，標(biāo)本兼治，共達(dá)對(duì)老年良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者術(shù)后治療的目的。而B(niǎo)oormans J L[16]等研究也表明藥物治療與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療對(duì)單純性改善BPH引起的LUTS癥狀效果并無(wú)明顯差異，而且藥物治療的優(yōu)勢(shì)在于減少手術(shù)干預(yù)的次數(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但其效果卻和手術(shù)效果基本相當(dāng)[17]。

本研究中所有患者均采取鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石，中西醫(yī)結(jié)合用藥的同時(shí)聯(lián)合手術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石癥狀，在臨床上效果顯著，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，這與相關(guān)研究結(jié)果基本相符[18]。本研究的治療方法對(duì)于無(wú)法行雙重手術(shù)的高齡患者來(lái)講是一種新的方法，且經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證具有一定的科學(xué)性和有效性，值得在臨床實(shí)踐中推廣。