不同劑量右美托咪定對(duì)腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響研究

鄧蓉蓉，隋金玲

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院麻醉科，江蘇 常州 213002）

在老年患者接受腹腔鏡胃腸手術(shù)過(guò)程中，通常需要全麻，而在術(shù)后患者通常會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這也是老年患者術(shù)后早期出現(xiàn)的重要問(wèn)題[1]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感以及抗焦慮的效果，使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，避免應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)[2-3]?；诖耍疚膿袢?015年1月～2017年12月本院收治的擇期腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻老年患者165例，探析應(yīng)用不同劑量右美托咪定對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取2015年1月～2017年12月本院收治的擇期腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻老年患者165例，所選患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)，排除有意識(shí)障礙、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、精神疾病、藥物過(guò)敏等患者。隨機(jī)將所選患者平均分成3組，A組55例患者中，男25例，女30例，年齡61～81歲，平均年齡（71.5±3.5）歲，平均體質(zhì)量（24.3±2.2）kg/m2，B組55例患者中，男26例，女29例，年齡62～82歲，平均年齡（71.4±3.6）歲，平均體質(zhì)量（24.4±2.1）kg/m2，C組55例患者中，男24例，女31例，年齡60～80歲，平均年齡（71.4±3.3）歲，平均體質(zhì)量（24.2±2.1）kg/m2。

1.2 方法 所選患者均接受腹腔鏡胃腸手術(shù)，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、有創(chuàng)血壓及心電圖，建立輸液通道，麻醉誘導(dǎo)前A組、B組分別給與0.2μg/kg、0.5μg/kg右美托咪定負(fù)荷量,于15min輸注完,隨后A組、B組分別改用0.2μg/（kg·h）、0.5μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前40min,C組行0.9%氯化鈉溶液泵注。所選患者均行以0.03～0.04mg/kg咪達(dá)唑侖+1.0～2.0 mg/kg丙泊酚+0.2～0.25 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，并對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，與麻醉機(jī)連接，潮氣量設(shè)置為8.0～10.0 ml/kg，氧吸入濃度設(shè)置為100%，通氣頻率設(shè)置為12～16次/min，氧流量設(shè)置為2～3 L/min，呼吸比設(shè)置為2∶1，連接BIS監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值，并連續(xù)監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓。術(shù)中以丙泊酚、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼維持麻醉，視情況追加吸入七氟醚,并根據(jù)生命體征的變化隨時(shí)調(diào)整麻醉深度,必要時(shí)靜注麻黃堿或阿托品等，使血壓變化幅度在基礎(chǔ)水平20%以下，心率維持在60～100次/min，腦電雙頻指數(shù)維持在45～55，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)3組患者使用右美托咪定前10分鐘T1、氣管插管前T2、氣管插管后T3、手術(shù)開(kāi)始后30分鐘 T4、拔管前10分鐘T5、拔管后30分鐘T6六個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR進(jìn)行觀察和記錄，并在術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天對(duì)3組患者的認(rèn)知功能通過(guò)MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分最高為30分,術(shù)后評(píng)分較術(shù)前降低大于2分則評(píng)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)包括文化教育水平、體重、性別、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出入量對(duì)比結(jié)果提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以進(jìn)行比較。

2.2 3組手術(shù)前后MAP、HR比較 T1時(shí)刻3組無(wú)顯著差異,T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn) B 組優(yōu)于 A 組與 C 組,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）,T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)A組則優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)前后的MAP、HR比較Table 1 Comparison of MAP and HR before and after operation in group three

表1 3組手術(shù)前后的MAP、HR比較Table 1 Comparison of MAP and HR before and after operation in group three

PBC值0.392 0.584 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000時(shí)間T1 T2 T3 T4 T5 T6指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）A組（n=55）82.3±7.5 75.8±6.5 83.6±7.1 75.8±6.1 84.3±7.2 77.5±6.2 83.5±6.3 76.2±7.2 82.9±6.1 77.1±7.3 81.8±6.0 77.5±7.8 B組（n=55）81.5±5.8 74.8±4.3 79.2±6.9 70.2±6.2 77.4±6.5 72.1±4.1 78.8±6.5 71.8±7.0 77.9±6.2 70.9±6.8 78.5±6.1 70.2±6.5 C組（n=55）80.2±9.6 74.3±5.2 85.5±7.7 77.5±4.4 87.1±7.2 80.2±6.2 87.9±7.3 80.4±6.5 86.8±7.2 81.1±6.2 86.5±7.3 80.9±6.5 tAB值0.636 0.952 3.296 4.775 5.275 5.388 3.851 3.250 4.008 4.609 2.860 5.332 PAB值0.526 0.343 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.005 0.000 tAC值1.278 1.336 1.345 1.676 2.039 2.284 3.384 3.211 3.065 3.097 3.689 2.483 PAC值0.204 0.184 0.181 0.097 0.044 0.024 0.001 0.002 0.003 0.003 0.000 0.015 tBC值0.860 0.550 4.519 7.121 7.416 8.082 6.904 6.677 6.947 8.220 6.234 8.633

2.3 3組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 術(shù)前1天3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天A組分別與B組、C組相比有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）,B組與C組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較Table Comparison of MMSE scores before and after surgery in three groups

表2 3組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較Table Comparison of MMSE scores before and after surgery in three groups

PBC值0.258 0.000 0.000 0.000時(shí)間術(shù)前1天術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天A組（n=55）27.1±1.3 26.6±1.5 26.2±1.4 25.8±1.3 B組（n=55）27.5±1.1 27.2±1.3 26.9±1.5 26.5±1.7 C組（n=55）27.3±0.7 24.6±1.5 25.2±1.4 24.6±1.3 tAB值1.742 2.242 2.530 2.426 PAB值0.084 0.027 0.013 0.017 tAC值1.005 6.992 3.746 4.841 PAC值0.317 0.000 0.000 0.000 tBC值1.138 9.714 6.145 6.584

2.4 3組術(shù)后POCD發(fā)生率比較 術(shù)后POCD發(fā)生率B組最低，A組居中，C組最高,B組分別與A組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后POCD發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of POCD after operation in three groups

3 討論

隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的飛速發(fā)展，快速康復(fù)理念的興起與推廣，微創(chuàng)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主流，腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)亞科，腹腔鏡胃腸手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，因此該手術(shù)方式特別適合老年患者。但與此同時(shí)也帶來(lái)一系列問(wèn)題：如長(zhǎng)時(shí)間氣腹引起的高碳酸血癥，膈肌上抬所引起的限制性通氣障礙，術(shù)者操作不熟練手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)所引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，所以對(duì)麻醉醫(yī)生圍手術(shù)期管理提出了更高的要求?；诖?，筆者探究利用不同劑量的右美托咪定對(duì)腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻老年患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，以減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙指的是術(shù)前無(wú)認(rèn)知障礙的患者在手術(shù)應(yīng)激等因素影響下，在手術(shù)之后表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以精神錯(cuò)亂、焦慮、交際能力變化、記憶力減退、抑郁等為主要表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)病理生理變化的前提下，因手術(shù)、麻醉等因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[4-5]。術(shù)后7天內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙稱之為術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。特別對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)產(chǎn)生永久性認(rèn)知障礙，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段，臨床中還尚未明確其發(fā)病機(jī)制，麻醉藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的問(wèn)題已經(jīng)引起廣泛關(guān)注[6]。據(jù)相關(guān)研究指出，全麻復(fù)合硬膜外麻醉相比于單純?nèi)榭梢允够颊咝g(shù)后POCD發(fā)生率降低，靜脈麻醉會(huì)在一定程度上影響患者術(shù)后認(rèn)知功能[7]。

現(xiàn)階段，手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的顱內(nèi)一系列炎性反應(yīng)是引起患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的一個(gè)重要原因。手術(shù)會(huì)激活部分非特異性炎性因子，釋放炎性介質(zhì)，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，且可以使機(jī)體中免疫系統(tǒng)被激活，增加顱內(nèi)IL-6、TNF-α等炎性因子的表達(dá)，由此可見(jiàn)這與術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間存在緊密聯(lián)系[8]。

右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以起到抗炎效果，使部分血漿炎性細(xì)胞因子水平降低，應(yīng)激反應(yīng)得以減輕，機(jī)體免疫反應(yīng)降低，可以起到腦保護(hù)效果，使術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率降低[9]。同時(shí)，該藥物不會(huì)對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生影響，認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)可能與中樞膽堿能系統(tǒng)受到麻醉藥物抑制相關(guān)，加上老年患者本身膽堿能系統(tǒng)功能減退，因此會(huì)表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙現(xiàn)象。另外，右美托咪定的應(yīng)用劑量與認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況之間存在一定聯(lián)系，大劑量用藥可導(dǎo)致血管收縮,血壓出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，使得重要臟器出現(xiàn)缺血缺氧問(wèn)題，因此針對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)劑量為0.5μg/kg右美托咪定，以保證安全性[10]。

在腹腔鏡胃腸手術(shù)全麻老年患者中應(yīng)用右美托咪定可以促進(jìn)術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)，且劑量為負(fù)荷劑量0.5μg/kg靜脈輸注后以0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注的效果更佳。